醫策會疾病照護品質認證 — 慢性腎臟病照護
慢性腎臟病照護品質認證 整備指南
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（斗六本院 ＆ 虎尾院區）｜ 現行通過效期：2025/01/01 ～ 2027/12/31（標章：12-腎臟病logo-202501-202712）
團隊領導：召集人／負責人 李思穎主任 ｜ 督導主管 洪健清副院長 ｜ 團隊Slogan：「專業護腎，關愛一生」
壹、慢性腎臟病認證推動排程與法定時限規範
🌟 慢性腎臟病 (CKD) 再認證關鍵里程碑時間表 (116年度)
現行效期：114/1/1 - 116/12/31
• 團隊負責人：李思穎 主任 ｜ 督導主管：洪健清 副院長 ｜ 聯絡窗口：腎臟科照護團隊
• 院內自評與預評時程：預計於 116 年 6 月前 完成全院實地預評演練。
• 法定申請送件截止日：116 年 6 月 30 日前（依作業辦法須於效期到期日半年前提出）。
• 實地訪視完成上限：116 年 9 月 30 日前（依作業辦法須於效期到期日前 3 個月完成）。
• 申報資料繳交期限：須於實地訪視日前 1 個月完成上傳。
• 新效期銜接起算：通過後新認證效期自 117 年 1 月 1 日（2028-01-01）起算三年。
• 院內自評與預評時程：預計於 116 年 6 月前 完成全院實地預評演練。
• 法定申請送件截止日：116 年 6 月 30 日前（依作業辦法須於效期到期日半年前提出）。
• 實地訪視完成上限：116 年 9 月 30 日前（依作業辦法須於效期到期日前 3 個月完成）。
• 申報資料繳交期限：須於實地訪視日前 1 個月完成上傳。
• 新效期銜接起算：通過後新認證效期自 117 年 1 月 1 日（2028-01-01）起算三年。
醫策會再認證評核作業規定 (2026.07 作業辦法)
- 評分通過標準：39 條評量項目每條皆 ≥ 6.0 分且總平均 ≥ 8.0 分始為通過。
- 申請資格門檻：照護團隊成立後至少須納入 250 名病人，且團隊已運作至少 6 個月以上。（建議收案之 ICD-10-CM 代碼規定在條文 2.1.1，115.07 版已新增 Z94.0 腎臟移植狀態）
- 申請時段限制：每年僅開放第一階段 1～3 月、第二階段 7～9 月；第一階段申請者訪視區間為當年 7 月～12 月中旬。→ 本院須在 116 年 1～3 月送件，訪視才排得進 116 年 9 月 30 日前。
- 第 4 次認證重大優惠：同疾病項目連續申請 4 次（含以上）效期皆為 3 年且未中斷者，第 4 次（含以上）通過給予 4 年效期並免收申請費；認證維持費（單一院區）優惠為 70,000 元/項。
- 再認證費用：申請費 10,000 元/項（再次認證享 5 折）、認證訪視費（單一院區）200,000 元/項、認證維持費（單一院區）90,000 元/項。
- 實地複查限制：若未達通過標準，實地複查以 2 次為限（接獲通知 4 週內回復複查意願）。
- 通過後追蹤義務：通過認證日起第 3、15、27 個月分別繳交品質指標資料與改善進度報告，未依規定辦理得終止效期。
116 年度跨團隊導讀與審查會議規劃 (116年上半年)
📅 第一階段導讀（照護作業流程：2.2.1 醫療照護計畫、2.2.4 團隊運作標準作業模式）
預計於 116 年 3~4 月 召開 ｜ 地點：心血管中心會議室
邀集：毛方聖/李思穎醫師、個管師、護理部黃美玲副主任、品管中心團隊。
預計於 116 年 3~4 月 召開 ｜ 地點：心血管中心會議室
邀集：毛方聖/李思穎醫師、個管師、護理部黃美玲副主任、品管中心團隊。
📅 第二階段導讀（安全照護與處置：2.2.8／2.2.9／2.2.10／2.2.11／2.2.12）
預計於 116 年 4~5 月 召開 ｜ 地點：急診共研討論室
邀集：鄭黃裕翔/紀竣議醫師、個管師、護理部、檢醫部、病理部、藥劑部、影醫部、品管中心、醫資室蔡介文、申報組祝華。
預計於 116 年 4~5 月 召開 ｜ 地點：急診共研討論室
邀集：鄭黃裕翔/紀竣議醫師、個管師、護理部、檢醫部、病理部、藥劑部、影醫部、品管中心、醫資室蔡介文、申報組祝華。
*註：上列兩場導讀的時段、地點與出席名單，係沿用
20261022_ckd_certification_39_criteria_allocation.xlsx「導讀時間-第二章」分頁之格式；該分頁主責單位載明為胸腔內科（其他疾病項目之導讀範本），其 6/25、7/2 場次並非慢性腎臟病團隊之紀錄，條文編號亦屬舊版通用基準。116 年實際場次與條文對應請以腎臟科排定為準。*
貳、認證基準 39 條責任分工矩陣與交接對照（113年實績 vs. 116年指派）
新舊交接對照指南
新舊評鑑交接與運作原則：
1. 交接依據：為利 116 年度 6 位專科醫師順暢接軌，本表已整合 113 年上次評鑑實際負責人／團隊基礎 與 全院 3 碼行政/醫事負責窗口。
2. 資料統合責任：G 欄為腎臟科主要負責組別（HD, PD, CKD），負責主動請各單位提供並整合敘述性資料，完成後由各條文 116 年負責醫師（H 欄）審核統合修正。
1. 交接依據：為利 116 年度 6 位專科醫師順暢接軌，本表已整合 113 年上次評鑑實際負責人／團隊基礎 與 全院 3 碼行政/醫事負責窗口。
2. 資料統合責任：G 欄為腎臟科主要負責組別（HD, PD, CKD），負責主動請各單位提供並整合敘述性資料，完成後由各條文 116 年負責醫師（H 欄）審核統合修正。
依 116 年條文負責醫師篩選：
依組別與章節篩選：
條文進度（115.10.22 版條文分配表）：各條文預定完成時程；責任分工與前一版分配表完全一致，僅新增進度欄與「與113年相比較」工作表。
113年欄位說明：「上次評鑑 (113年) 負責基礎」以條文分配表「與113年相比較」工作表所列 113 年條文負責醫師為準（第1章李玟儀、第2章李思穎、第3章紀竣議）；可能與 113 年自評報告實際撰寫者不同。
113年欄位說明：「上次評鑑 (113年) 負責基礎」以條文分配表「與113年相比較」工作表所列 113 年條文負責醫師為準（第1章李玟儀、第2章李思穎、第3章紀竣議）；可能與 113 年自評報告實際撰寫者不同。
1.1.1
團隊組織架構
(1.1 團隊發展)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：延續113年架構，李思穎主任統籌組織圖與核心成員職掌修訂
💡 交接重點：延續113年架構，李思穎主任統籌組織圖與核心成員職掌修訂
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）核心團隊成員：依據病人照護需求組成核心團隊，包含經營管理及疾病照護核心成員，核心團隊主要任務為定期召開團隊會議，訂定團隊發展目標、工作計畫等，決策團隊之發展走向，並適時檢討改善相關作業。核心團隊成員應至少包含以下職類之代表或主管：
（1）腎臟專科醫師。
（2）護理主管
（3）個案管理師。
（4）營養師。
（2）醫療照護團隊成員：除了上述核心團隊成員職類之外，照護該疾病病人之其他相關人員，建議包含（依團隊照護需要）：
（1）相關科別醫師（例如：泌尿科、心臟外科、心臟內科新陳代謝科、血液及腫瘤科等）。
（2）護理師（含：專科護理師、安寧緩和護理師）。
（3）藥師。
（4）社工人員。
（3）團隊具有良好的組織分工，並建立跨領域成員合作機制及溝通管道。註：經營管理相關人員係指實際負責機構營運者，可包含院長、副院長、資深主管、部門主管等。
（1）腎臟專科醫師。
（2）護理主管
（3）個案管理師。
（4）營養師。
（2）醫療照護團隊成員：除了上述核心團隊成員職類之外，照護該疾病病人之其他相關人員，建議包含（依團隊照護需要）：
（1）相關科別醫師（例如：泌尿科、心臟外科、心臟內科新陳代謝科、血液及腫瘤科等）。
（2）護理師（含：專科護理師、安寧緩和護理師）。
（3）藥師。
（4）社工人員。
（3）團隊具有良好的組織分工，並建立跨領域成員合作機制及溝通管道。註：經營管理相關人員係指實際負責機構營運者，可包含院長、副院長、資深主管、部門主管等。
官方指定佐證：團隊組織架構圖、核心團隊成員名冊、醫療照護團隊成員名冊
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
腎臟病跨領域整合照護團隊成立的年度：2020年。腎臟病照護團隊會議定期每季召開一次，每年定期檢視與修訂「腎臟照護團隊年度工作計畫書」
前次檢附佐證：圖1.腎臟病照護核團隊架構圖、圖2.腎臟病照護團隊會議、圖3.團隊會議紀錄
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
1.1.2
團隊領導
(1.1 團隊發展)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：延續113年每季照護團隊會議與科部會議機制
💡 交接重點：延續113年每季照護團隊會議與科部會議機制
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）核心團隊具有良好的領導，團隊領導者有明確任務定義，主動參與團隊發展規劃，並掌握執行成效。
官方指定佐證：團隊領導者名冊及工作職掌、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
核心團隊會議召開頻率：每3個月一次。腎臟科主任為召集人，每月定期召開「腎臟科科部會議」
前次檢附佐證：圖1.腎臟病發展暨品質提升計畫、圖2.腎臟科科部會議記錄、圖3.腎臟病核心團隊成員、圖4.腎臟病照護團隊會議、圖5.團隊會議紀錄、圖6.腎臟病照護年度工作計畫、圖7.門診轉介衛教需求單、圖8.營養師諮詢系統登錄、圖9.病房團隊共照紀錄
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
自評表 1.1.2
1.1.3
團隊發展計畫（含品質提升策略）
(1.1 團隊發展)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：短中長期發展計畫（114-116年）由李思穎主任主筆規劃
💡 交接重點：短中長期發展計畫（114-116年）由李思穎主任主筆規劃
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）核心團隊依據醫療機構組織營運的基本方針及價值觀，跨領域成員共同訂定發展計畫、品質提升策略、照護監測指標及改善指標，計畫內容提報經營管理層級會議核定，並落實執行與檢討改善。
（2）跨領域成員亦共同參與定期檢討，且有持續改善作為。
（2）跨領域成員亦共同參與定期檢討，且有持續改善作為。
官方指定佐證：團隊之短、中、長期發展計畫、團隊之品質提升計畫、再認證機構請提供前次認證至本次認證期間之短、中、長期計畫執行成果及持續改善作為
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
訂有腎臟內科團隊短、中、長發展計畫書，短期目標（2023年~2024年），陳核院長室長官核定
前次檢附佐證：圖1.腎臟病發展暨品質提升計畫、圖2.腎臟病照護年度工作計畫、圖3.PDCA檢討改善、圖4.腎臟病照護品質認證
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
發展暨品質提升計畫
1.1.4
年度工作計畫
(1.1 團隊發展)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：每年定期檢討工作計畫並報院長室核定
💡 交接重點：每年定期檢討工作計畫並報院長室核定
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）核心團隊依發展計畫，跨領域成員共同訂定明確可行之團隊年度工作計畫，並確實執行。
（2）定期監測工作計畫及疾病照護計畫之執行成果，並落實檢討改善。
（2）定期監測工作計畫及疾病照護計畫之執行成果，並落實檢討改善。
官方指定佐證：團隊之年度工作計畫、計畫執行成果檢討及改善紀錄、再認證機構請提供前次認證至本次認證期間之年度工作計畫執行成果及檢討改善情形
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
腎臟科持續推動腎臟切片檢查治療項目，112年腎臟切片數量32件，持續提高檢查人數
前次檢附佐證：圖1.年度工作計畫書、圖2.COVID-19病人照護規範、圖3.腹膜透析提計畫公文、圖4.照護品質跨團隊會議、圖5.(SDM)醫療機構實踐運動獲獎紀錄、圖6.台灣護理學會海報成果發表
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
1.2.1
團隊人員資格
(1.2 人員管理)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：跨職類證照（醫師、個管、透析護理、營養、藥師、社工）名冊彙整
💡 交接重點：跨職類證照（醫師、個管、透析護理、營養、藥師、社工）名冊彙整
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊成員具備該疾病照護專業能力，依據疾病需求、照護功能及工作需要，訂定聘任資格條件，如：教育背景、經驗、訓練、證照之有效性等。
（2）團隊成員之證照、訓練要求：
（1）腎臟專科醫師：A.具腎臟專科醫師資格。B.輪值於照護透析室之腎臟專科醫師需具備效期內ACLS或ALS證書達80%。
（2）護理師（含腎臟科病房、血液透析及腹膜透析護理師）：A.每位新進血液透析護理師到職一年以上者應具有腎臟醫學會或腎臟護理學會血液透析訓練班（基礎訓練課程）之結業證明（上課證明）達100%。B.每位護理師3年內應完成至少24小時在職訓練課程達100%。C.護理師具備效期內ACLS或ALS證書達50%，且執行血液透析（HD）及腹膜透析（PD）護理師具備效期內ACLS或ALS證書之人數總和達50%。
（3）個案管理師：A.具備腎臟照護衛教師資格證明。B.領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣醫療繼續教育推廣學會與台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員。
（4）營養師：A.具備腎臟專科營養師資格證明。B.領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣醫療繼續教育推廣學會與台灣腎臟醫學會，共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明。註：其他未列舉之職類，請機構依醫院規範自行訂定。
（2）團隊成員之證照、訓練要求：
（1）腎臟專科醫師：A.具腎臟專科醫師資格。B.輪值於照護透析室之腎臟專科醫師需具備效期內ACLS或ALS證書達80%。
（2）護理師（含腎臟科病房、血液透析及腹膜透析護理師）：A.每位新進血液透析護理師到職一年以上者應具有腎臟醫學會或腎臟護理學會血液透析訓練班（基礎訓練課程）之結業證明（上課證明）達100%。B.每位護理師3年內應完成至少24小時在職訓練課程達100%。C.護理師具備效期內ACLS或ALS證書達50%，且執行血液透析（HD）及腹膜透析（PD）護理師具備效期內ACLS或ALS證書之人數總和達50%。
（3）個案管理師：A.具備腎臟照護衛教師資格證明。B.領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣醫療繼續教育推廣學會與台灣腎臟醫學會共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明之護理人員。
（4）營養師：A.具備腎臟專科營養師資格證明。B.領有台灣腎臟護理學會、台灣營養學會、台灣醫療繼續教育推廣學會與台灣腎臟醫學會，共同舉辦之慢性腎臟病整體照護訓練班上課證明。註：其他未列舉之職類，請機構依醫院規範自行訂定。
官方指定佐證：團隊成員專業證照、團隊成員教育訓練證明
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本團隊有5位腎臟專科醫師，皆具有「腎臟專科醫師證書」；其中3位醫師同時具有「糖尿病共同照護網醫事人員認證」
前次檢附佐證：職前教育訓練規範、腎臟專科醫師證書、血液透析護理人員證書、ACLS或ALS證書、腹膜透析護理人員證書、腎臟照護衛教師證書
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
佐證資產：
證照與訓練清冊
1.2.2
人員教育訓練計畫
(1.2 人員管理)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：由113年李玟儀醫師交接予李思穎主任統籌各職類年度學分與課程
💡 交接重點：由113年李玟儀醫師交接予李思穎主任統籌各職類年度學分與課程
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊應依該疾病照護所需知能（如：病人需求、照護功能及工作需要），訂定並執行人員教育訓練計畫，計畫內容應包含核心團隊、醫療照護團隊之職前教育訓練及在職與進修教育訓練，並適時檢討教育訓練計畫及有相關佐證之資料。
（2）團隊應訂定年度教育訓練計畫，且應符合以下規範。
（1）核心團隊成員每年須接受相關之教育訓練課程至少4小時。
（2）醫療照護團隊成員每年須接受相關之教育訓練課程至少2小時。註1：職前教育訓練係指進入照護團隊前的教育訓練。註2：團隊成員包含核心團隊及醫療照護團隊成員，其資格請參考評量項目1.2.1之規範。
（2）團隊應訂定年度教育訓練計畫，且應符合以下規範。
（1）核心團隊成員每年須接受相關之教育訓練課程至少4小時。
（2）醫療照護團隊成員每年須接受相關之教育訓練課程至少2小時。註1：職前教育訓練係指進入照護團隊前的教育訓練。註2：團隊成員包含核心團隊及醫療照護團隊成員，其資格請參考評量項目1.2.1之規範。
官方指定佐證：團隊年度教育訓練計畫、團隊成員教育訓練證明
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
規劃團隊核心成員-腎臟疾病照護教育訓練計畫書，每年需完成腎臟疾病照護教育訓練課程2小時並且通過測驗
前次檢附佐證：圖1.腎臟病必修課程教育訓練計畫書、圖2.TMS腎臟照護課程、圖3.新進人員訓練計畫書、圖4.教育訓練評值與檢討改善、圖5.單位教育訓練場景及單位教育訓練計畫書、圖6.科會講師授課場景、圖7.透析研討會、圖8.血液透析在職教育
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
佐證資產：
教育訓練計畫
1.2.3
人員職責/工作說明書
(1.2 人員管理)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：主治醫師與跨職類工作說明書（含N~N4層級職掌）更新
💡 交接重點：主治醫師與跨職類工作說明書（含N~N4層級職掌）更新
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊成員具備該疾病照護專業能力，依據疾病需求、照護功能及工作需要，訂定醫療照護成員之工作說明書。
官方指定佐證：團隊成員工作說明書
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
護理部訂有護理師職責(公職、院聘)之作業規範(文件編號:61210-3-010225)
前次檢附佐證：圖1.醫師職務說明書、圖2.護理師職務說明書、圖3.透析室工作手冊、圖4.腎臟病個管師職務說明書、圖5.營養師職務說明書、圖6.藥師職務說明書
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
佐證資產：
自評表 1.2.3
1.2.4
人員技術評核計畫
(1.2 人員管理)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：新進人員與年度技術評核表（CKD認知、HD動靜脈瘻管護理等）
💡 交接重點：新進人員與年度技術評核表（CKD認知、HD動靜脈瘻管護理等）
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊成員具備該疾病照護專業能力，擬訂醫療照護成員之專業實務技術評核計畫，確保執行者具有相對應之經驗與技能，評核內容應含專業實務技術項目。
官方指定佐證：團隊成員技術評核計畫、團隊成員技術評核紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
112年血液透析護理師已完成「血液透析雙腔導管傷口換藥技術」及「護理人員輸備血技術之評核」完成率100%。
前次檢附佐證：年度評核計畫、血液透析技術查核表內容、個管師技術評核、營養師臨床案例評估評核
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
1.2.5
醫師授權機制
(1.2 人員管理)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：對接全院人事室 3 碼負責人（吳英傑/蔡足娟），提供腎臟科醫師醫療授權名冊
💡 交接重點：對接全院人事室 3 碼負責人（吳英傑/蔡足娟），提供腎臟科醫師醫療授權名冊
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊訂有評核執行高風險醫療行為之醫師授權機制，含授權審核項目、重新授權機制。
官方指定佐證：醫師授權機制及相關文件（如：主治醫師授權表等）
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
特依「本院醫師執行醫療項目授權管理辦法」第四條第五項規定，設置醫師執行醫療項目授權委員會。
前次檢附佐證：圖1.醫師執行醫療項目授權委員會設置要點、圖2.醫師執行醫療項目授權委員會會議紀錄、圖3.醫師執行醫療項目授權作業流程、圖4.腎臟內科主治醫師授權表、圖5.腎臟內科醫師醫療授權項目、圖6.腎臟內科醫師職務行使權之授權程度、圖7.院內知識管理系統(KM)平台供同仁查詢、圖8.院內網資訊平台供同仁查詢
建議主責單位 (負責人)
人事室（吳英傑/蔡足娟）
次要／協同單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
1.3.1
病人安全計畫
(1.3 病人安全目標及執行)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：新主責李玟儀醫師對接品管中心廖珮瑜，落實病安年度目標與推展
💡 交接重點：新主責李玟儀醫師對接品管中心廖珮瑜，落實病安年度目標與推展
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）團隊應依據全院性病人安全制度為基礎，如：病人安全年度目標、任務及執行方針，針對該疾病照護特性擬定病人安全計畫，評估照護過程相關之病人安全問題，並落實執行以保障病人安全。
（2）依各類人員於病人安全之需求，提供教育訓練計畫與方案。
（3）團隊定期收集該疾病之病人安全、醫療品質相關資料（如健保品質指標、台灣臨床成效指標(TCPI)、病人安全文化調查(PSC)等）並進行分析，檢討結果及改善措施呈現於年度發展計畫、年度工作及教育訓練計畫。
（4）針對新興傳染性疾病應訂有相關因應機制，如可能受感染病人之辨識流程(identify patients at risk)、處置流程的防護等。
（2）依各類人員於病人安全之需求，提供教育訓練計畫與方案。
（3）團隊定期收集該疾病之病人安全、醫療品質相關資料（如健保品質指標、台灣臨床成效指標(TCPI)、病人安全文化調查(PSC)等）並進行分析，檢討結果及改善措施呈現於年度發展計畫、年度工作及教育訓練計畫。
（4）針對新興傳染性疾病應訂有相關因應機制，如可能受感染病人之辨識流程(identify patients at risk)、處置流程的防護等。
官方指定佐證：病人安全計畫、團隊年度教育訓練計畫
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
制定「腎臟病病人安全工作計畫」及「61550-3-000021傳染性病人評估及感染管制照護規範」
前次檢附佐證：表1.病人安全目標及規範、表2.111-112年病人安全課程、61550-3-000021傳染性病人評估及感染管制照護規範
建議主責單位 (負責人)
品管中心 ＋ 認證單位（腎臟科）（廖珮瑜）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
自評表 1.3.1
1.4.1
團隊風險管理計畫及相關分析結果
(1.4 風險評估、分析與應變機制)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：李玟儀醫師延續負責洗腎室跌倒、針扎、透析失衡與轉院風險管理
💡 交接重點：李玟儀醫師延續負責洗腎室跌倒、針扎、透析失衡與轉院風險管理
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）應用風險分析工具，由團隊成員針對該疾病照護特性，共同評估照護過程可能發生的危機或緊急事件，並與醫院風險/危機管理委員會討論，訂定團隊風險管理計畫。
（2）依據團隊風險管理計畫，針對該疾病照護相關單位及已發生或預期發生之異常事件進行危害分析。
（3）依據緊急應變演練結果或已發生之危機事件應變結果，能進行檢討與原因分析，並適時修正團隊風險管理計畫。
（4）上述團隊風險管理計畫應針對該疾病照護特性進行討論，並有相關資料佐證。
（2）依據團隊風險管理計畫，針對該疾病照護相關單位及已發生或預期發生之異常事件進行危害分析。
（3）依據緊急應變演練結果或已發生之危機事件應變結果，能進行檢討與原因分析，並適時修正團隊風險管理計畫。
（4）上述團隊風險管理計畫應針對該疾病照護特性進行討論，並有相關資料佐證。
官方指定佐證：團隊之風險管理計畫、危害分析相關表單（如災害脆弱度分析評分表）及結果、異常事件嚴重度評估風險矩陣分析結果
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院前六項危害項目為：1.第一、五類法定及新興傳染病2.火災3.資訊當停機4.醫療暴力5.颱風6.水災
前次檢附佐證：圖1.危害脆弱度分析、圖2.安全計畫總則、圖3.血液透析室環境方面HVA、圖4.血液透析室照護方面HVA、圖5.腹膜透析室照護方面HVA、圖6.複合式災害演練紀錄、圖7.現埸查勘動線
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
安全衛生室（陳品穎）
佐證資產：
風險管理後送計畫
1.4.2
緊急災害應變計畫、演練及後送機制
(1.4 風險評估、分析與應變機制)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李玟儀 醫師
💡 交接重點：對接全院安衛室 3 碼負責人陳品穎，檢附洗腎室火災/水災/停電演練紀錄
💡 交接重點：對接全院安衛室 3 碼負責人陳品穎，檢附洗腎室火災/水災/停電演練紀錄
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）依據團隊風險管理計畫，訂定符合機構、疾病特性及災害特性之緊急災害應變計畫，以提供安全就醫環境，降低緊急災害對病人照護的衝擊，並有定期檢討。
（2）緊急應變相關措施與團隊人員之認知，確實符合機構緊急災害應變計畫的規定。
（3）因應新興傳染性疾病訂有持續性該疾病別照護機制。
（2）緊急應變相關措施與團隊人員之認知，確實符合機構緊急災害應變計畫的規定。
（3）因應新興傳染性疾病訂有持續性該疾病別照護機制。
官方指定佐證：緊急災害應變計畫及後送機制
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
訂有「安全計畫總則」，含括「環境設施安全管理」、「保全管理」、「危害物質管理」等7大面向
前次檢附佐證：安全計畫總則、緊急及災難事件作業指引、圖1.院內緊急應變類別及原則、圖2.地震暨自衛消防編組任務應變演練、圖3.PPE穿脫演練、圖4.快篩檢驗、圖5.疫苗注射
建議主責單位 (負責人)
安全衛生室（陳品穎）
次要／協同單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
佐證資產：
全院災害應變計畫
2.1.1
病人收案、排除、結案之條件
(2.1 病人規範)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：由李思穎主任交接予毛方聖醫師，修訂最新版臨床照護指引與收案條件
💡 交接重點：由李思穎主任交接予毛方聖醫師，修訂最新版臨床照護指引與收案條件
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）明確定義病人收案、排除、結案之條件。
（2）建議收案條件：序號 ICD-10-CM代碼 1 N04腎病症候群Nephrotic syndrome 2 N11慢性腎小管－間質腎炎Chronic tubulo-interstitial nephritis 3 N12腎小管－間質腎炎，未特定為急性或慢性者Tubulo-interstitial nephritis, not specified as acute or chronic 4 N13阻塞性及逆流性泌尿道病變Obstructive and reflux uropathy 5 N18慢性腎臟疾病Chronic kidney disease 6 Z94.0腎臟移植狀態Kidney transplant status。註：機構可依自身特色自行訂定收案條件，應考量照護量能，訂定適當的收案條件，以及個案管理合理之收案病人人數。
（2）建議收案條件：序號 ICD-10-CM代碼 1 N04腎病症候群Nephrotic syndrome 2 N11慢性腎小管－間質腎炎Chronic tubulo-interstitial nephritis 3 N12腎小管－間質腎炎，未特定為急性或慢性者Tubulo-interstitial nephritis, not specified as acute or chronic 4 N13阻塞性及逆流性泌尿道病變Obstructive and reflux uropathy 5 N18慢性腎臟疾病Chronic kidney disease 6 Z94.0腎臟移植狀態Kidney transplant status。註：機構可依自身特色自行訂定收案條件，應考量照護量能，訂定適當的收案條件，以及個案管理合理之收案病人人數。
官方指定佐證：病人收案、排除、結案之條件
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依ICD-10診斷碼及檢驗數值中的腎絲球過濾率(eGFR)，將其病人分別納入Early CKD或Pre-ESRD照護計畫中
前次檢附佐證：圖1.慢性腎臟病收案流程圖、圖2.AKD收案流程圖、圖3.全民健康照護計畫
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
2.1.2
高危險群病人定義
(2.1 病人規範)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：毛方聖醫師統籌高齡、合併心血管疾病、糖尿病腎病變之高危險群照護SOP
💡 交接重點：毛方聖醫師統籌高齡、合併心血管疾病、糖尿病腎病變之高危險群照護SOP
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）依據該疾病照護過程，明確定義高危險群病人。
（2）該疾病高危險群病人，應至少包含：
（1）肺結核。
（2）急性呼吸道感染（如流感）。
（3）肝炎。
（4）心肌梗塞。
（5）低血壓。
（6）重症透析(Critical dialysis)。
（2）該疾病高危險群病人，應至少包含：
（1）肺結核。
（2）急性呼吸道感染（如流感）。
（3）肝炎。
（4）心肌梗塞。
（5）低血壓。
（6）重症透析(Critical dialysis)。
官方指定佐證：於疾病照護過程中，屬高危險群病人之定義
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
制定「腎臟病照護指引」與「血液透析高危險性病人處置流程」；訂定符合高危險群病人定義之相關疾病照護規範
前次檢附佐證：圖1.腎臟病照護指引、圖2.血液透析高危險性病人處置流程、圖3.急性腎損傷腎臟替代療法時機及模式選擇、圖4.重症透析中低血壓診斷與處理、圖6.透析室感染管制措施、圖7.抗藥性菌株感染管制措施、圖8.居家隔離或居家檢疫血液透析病人作業標準
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
臨床照護計畫(高危險群)
2.1.3
病人權利
(2.1 病人規範)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接品管中心廖珮瑜，檢附透析室病人隱私遮簾、就醫權利告示與滿意度調查（與113年分配表差異：品管中心窗口：113年分配表為蔡旻靜，116年改列廖珮瑜。）
💡 交接重點：對接品管中心廖珮瑜，檢附透析室病人隱私遮簾、就醫權利告示與滿意度調查（與113年分配表差異：品管中心窗口：113年分配表為蔡旻靜，116年改列廖珮瑜。）
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）為維護病人及家屬權利，訂有相關政策或規範，並公告週知，包括：具體列明就醫病人的權利內容，對住院病人應參考衛生福利部公告之「醫院住院須知參考範例」制訂住院病人的權利及義務，並納入住院須知，以利向病人或家屬說明。
（2）團隊成員瞭解病人的權利內容，於照護過程中落實向病人或家屬說明，並予以尊重。
（3）定期稽核各項政策、規範的落實程度，並據以檢討、修訂、改善，並有納入病人或家屬代表的意見。
（2）團隊成員瞭解病人的權利內容，於照護過程中落實向病人或家屬說明，並予以尊重。
（3）定期稽核各項政策、規範的落實程度，並據以檢討、修訂、改善，並有納入病人或家屬代表的意見。
官方指定佐證：病人權利說明內容、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院訂有「病人權利與配合事項規範」，另有「病人知情同意規範及執行要點」、「病人與訪客建言作業規範」
前次檢附佐證：圖1.住院前提供住院資料袋、圖2.病人權利與配合事項規範、圖3.首次透析病人透析作業Check list單、圖4.病人滿意度相關題項平均
建議主責單位 (負責人)
品管中心（廖珮瑜）
次要／協同單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
佐證資產：
自評表 2.1.3
2.2.1
醫療照護計畫
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：毛方聖醫師整合醫師、個管、護理、營養、藥師、社工之整合門診與照護計畫
💡 交接重點：毛方聖醫師整合醫師、個管、護理、營養、藥師、社工之整合門診與照護計畫
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）照護計畫由團隊跨領域成員共同討論後訂定，應明確定義團隊任務、目標、服務對象（含收案、排除、中斷及離開照護計畫之條件），並提供具可近性之醫療照護計畫（紙本或電子檔）予團隊成員取得。
（2）依病人病況、個別需要及急迫性，參考以實證醫學(EBM)為基礎之國內外臨床照護指引(Clinical Guideline)，並依據照護內容訂定相關可行之醫療照護計畫。
（1）評估病人需要訂定含生理、心理、社會各層面之疾病照護計畫。
（2）照護計畫內容依病人及家屬之照護需求擬訂，持續評估、修正和執行內容。
（3）協助病人及家屬瞭解病人的問題及疾病照護計畫。
（3）定期檢視臨床照護計畫內容，參考臨床照護計畫執行狀況，適時檢討修訂。
（4）臨床照護計畫於訂定後，團隊成員皆熟知修正後內容，且應有評估確認機制，以確保適用於目標族群及實務操作。
（2）依病人病況、個別需要及急迫性，參考以實證醫學(EBM)為基礎之國內外臨床照護指引(Clinical Guideline)，並依據照護內容訂定相關可行之醫療照護計畫。
（1）評估病人需要訂定含生理、心理、社會各層面之疾病照護計畫。
（2）照護計畫內容依病人及家屬之照護需求擬訂，持續評估、修正和執行內容。
（3）協助病人及家屬瞭解病人的問題及疾病照護計畫。
（3）定期檢視臨床照護計畫內容，參考臨床照護計畫執行狀況，適時檢討修訂。
（4）臨床照護計畫於訂定後，團隊成員皆熟知修正後內容，且應有評估確認機制，以確保適用於目標族群及實務操作。
官方指定佐證：醫療照護計畫、團隊之臨床照護指引、團隊公告文件機制
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院尚未提供腎臟移植服務。但對於末期腎臟病前期病人，於腎臟病SDM衛教主題：「我該透析了嗎？談透析治療的選擇」
前次檢附佐證：圖1.國內外臨床照護指引、圖2.腎臟病臨床照護指引
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
2.2.2
團隊溝通機制
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接品管中心陳昭鳳組長，彙整 CAS 臨床警訊通報與共病照護會診機制
💡 交接重點：對接品管中心陳昭鳳組長，彙整 CAS 臨床警訊通報與共病照護會診機制
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）建立團隊成員間的溝通管道，透過醫院資訊系統提升團隊橫向溝通機制（含分析、檢討及改善），並於病人照護過程中呈現合作方式。
（2）建立團隊成員有效溝通的標準作業程序。
（1）訂定並執行醫療照護及傳送人員交班、交接與轉運病人標準作業程序。
（2）訂定醫囑執行標準作業程序，包含一般醫囑及緊急醫囑執行方式（含口頭醫囑/電話醫囑）。接收者對口頭醫囑/電話醫囑應由執行醫囑者進行口頭醫囑複誦(verbal order read back)，且與給予醫囑者確認。
（2）建立團隊成員有效溝通的標準作業程序。
（1）訂定並執行醫療照護及傳送人員交班、交接與轉運病人標準作業程序。
（2）訂定醫囑執行標準作業程序，包含一般醫囑及緊急醫囑執行方式（含口頭醫囑/電話醫囑）。接收者對口頭醫囑/電話醫囑應由執行醫囑者進行口頭醫囑複誦(verbal order read back)，且與給予醫囑者確認。
官方指定佐證：團隊溝通機制與相關紀錄、團隊之交班、接班與轉送病人標準作業程序、醫囑執行標準作業程序
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院訂有「院內交班、轉醫及病人運送作業規範」，確保病人在轉換照護人員及環境時，能接受連續性的照護
前次檢附佐證：圖1.院內交班、轉醫及病人運送作業規範、圖2.護理師電子交班、圖3.HDS透析紀錄進行交班、圖4.(CAS)通報系統、圖5.NEWS2通報系統、圖6.不穩定病人運送單、圖7.抗生素開方確認畫面、圖8.電話口頭醫囑紀錄電子化
建議主責單位 (負責人)
品管中心 ＋ 認證單位（腎臟科）（陳昭鳳）
次要／協同單位 (負責人)
—
2.2.3
共病照護機制
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：心血管中心（AMI/心衰竭）、糖尿病、COPD 跨科轉介與共照平台運作
💡 交接重點：心血管中心（AMI/心衰竭）、糖尿病、COPD 跨科轉介與共照平台運作
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）經評估病人若同時發生多項疾病或受到多種臨床照護計畫管理時，能及時將資訊傳達給適當之臨床照護人員，經團隊協調後提供適當的治療或處理。
（2）團隊應制定共病照護機制，並定期檢討及持續改善。
（2）團隊應制定共病照護機制，並定期檢討及持續改善。
官方指定佐證：病人評估機制、共病照護機制
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
門診慢性腎臟病醫療團隊：由腎臟專科醫師、個案個管師、營養師及藥師組成團隊
前次檢附佐證：圖1.腎臟病照護團隊、圖2.門診醫病共享決策流程、圖3.病房共病照護、圖4.個管系統中可查詢疾病系統、圖5.警告標誌、圖6.Progress note
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
佐證資產：
共病照護指引
2.2.4
團隊運作標準作業模式
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：門診收案、住院照會、透析室迴診標準作業SOP彙編
💡 交接重點：門診收案、住院照會、透析室迴診標準作業SOP彙編
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）訂定並執行醫療照護團隊運作標準模式，包含：
（1）設定照護團隊介入的時間表(Time Frame)。
（2）依據時間表所列時程，各職類人員進行初次評估(Initial Evaluation)，且須包含生理、心理及社會等層面之評估。
（3）召開核心團隊及醫療照護團隊會議，進行團隊評估。
（4）依據病人需求與問題優先順序，進行照護計畫擬訂並設定目標。
（5）依據追蹤時程評估病人狀況是否符合目標，且當發生新的問題時應有再評估機制。
（2）照護人員能以團隊合作模式，清楚瞭解病人個別問題與診斷，訂定並確實執行每位病人診療計畫。
（3）當病人病情變化時，能提供適時且適切的評估、醫療處置及照護，並將追蹤後續變化記載於病歷。
（1）設定照護團隊介入的時間表(Time Frame)。
（2）依據時間表所列時程，各職類人員進行初次評估(Initial Evaluation)，且須包含生理、心理及社會等層面之評估。
（3）召開核心團隊及醫療照護團隊會議，進行團隊評估。
（4）依據病人需求與問題優先順序，進行照護計畫擬訂並設定目標。
（5）依據追蹤時程評估病人狀況是否符合目標，且當發生新的問題時應有再評估機制。
（2）照護人員能以團隊合作模式，清楚瞭解病人個別問題與診斷，訂定並確實執行每位病人診療計畫。
（3）當病人病情變化時，能提供適時且適切的評估、醫療處置及照護，並將追蹤後續變化記載於病歷。
官方指定佐證：團隊運作標準作業模式、病人診療計畫、病歷紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
針對慢性腎臟病住院病人，訂有「慢性腎臟病住院病人共同照護流程」。當eGFR<30ml/min/1.73m2且非透析病人
前次檢附佐證：圖1.門診慢性腎臟病收案流程、圖2.醫病共享決策流程、圖3.CKD病人住院共同照護流程
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
核心團隊(各職類)
佐證資產：
團隊運作標準模式
2.2.5
病人及家屬參與疾病照護之過程及決策
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：Stage 5 末期腎病 SDM（HD vs PD vs 移植 vs 安寧）決策輔助工具執行
💡 交接重點：Stage 5 末期腎病 SDM（HD vs PD vs 移植 vs 安寧）決策輔助工具執行
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）即時與有效的向病人及家屬傳達病情與治療計畫，包含所獲得之醫療照護、相關資源及諮詢管道，協助病人及家屬獲取相關資訊。
（2）團隊應主動提供疾病、處置方案和可能的選擇等進一步資訊，鼓勵病人及家屬參與醫療決策討論，並尊重其決定、建立醫病共識，維護其醫療自主權。
（3）制訂政策及指引，推動病人、家屬積極參與醫病共享決策之過程(Shared Decision Making)，並評估執行成效。
（4）對於病人及家屬參與醫療照護過程與決策，有具體成效。
（5）訂有提供需要安寧照護服務需求病人的作業流程或標準規範，必要時，召開家庭會議，協助提供出院病人準備計畫，如：病危自願返家之家屬衛教。
（2）團隊應主動提供疾病、處置方案和可能的選擇等進一步資訊，鼓勵病人及家屬參與醫療決策討論，並尊重其決定、建立醫病共識，維護其醫療自主權。
（3）制訂政策及指引，推動病人、家屬積極參與醫病共享決策之過程(Shared Decision Making)，並評估執行成效。
（4）對於病人及家屬參與醫療照護過程與決策，有具體成效。
（5）訂有提供需要安寧照護服務需求病人的作業流程或標準規範，必要時，召開家庭會議，協助提供出院病人準備計畫，如：病危自願返家之家屬衛教。
官方指定佐證：SDM 工具內容、病歷紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
109年至113年啟動SDM及衛教完成病人或家屬386人，完成成效評估病人或家屬380人
前次檢附佐證：圖1.個管系統紀錄、圖2.病情紀錄、圖3.SDM資訊化上線、圖4.腎友會、圖5.衛教手冊、圖6.eGFR<8ml/min/1.73m2 SDM啟動率、圖7.SDM流程、圖8.SDM之滿意度、圖9.安寧共同照護流程、圖10.安寧共照護理紀錄
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
品質管理中心（蔡旻靜）
佐證資產：
SDM共享決策自評
2.2.6
提供衛教資料與指導
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接護理部 3 碼負責人林怡岑督導與衛教室，提供多國語言衛教單張與回示教紀錄
💡 交接重點：對接護理部 3 碼負責人林怡岑督導與衛教室，提供多國語言衛教單張與回示教紀錄
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）評估病人及家屬的照顧需求，瞭解其是否有相同疾病、生活型態之問題，提供所需之衛教相關資料，包含：健康促進、疾病照護。
（2）協助病人及家屬瞭解病人的問題及衛教內容，並對於指導內容有具體評值機制。
（3）病人出院後利用隨機訪視（如：電訪）、居家訪視等方式評估其對於衛教內容之遵從度，有待加強項目應列為每次返院的衛教重點。
（2）協助病人及家屬瞭解病人的問題及衛教內容，並對於指導內容有具體評值機制。
（3）病人出院後利用隨機訪視（如：電訪）、居家訪視等方式評估其對於衛教內容之遵從度，有待加強項目應列為每次返院的衛教重點。
官方指定佐證：衛教相關資料、病歷紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
每年會舉辦3場腎友會，邀約跨領域專業講師，包含藥師、營養師，也配合世界腎臟日舉辦愛腎護腎活動
前次檢附佐證：圖1.健康講座、圖2.腎友會活動、圖3.透析衛教單張、圖4.衛教單張、圖5.外語衛教單張、圖6.衛教機器人、圖7.本院網站衛教單張設置多國語言、圖8.慢性腎臟病疾病共同照護網、圖9.護理指導紀錄(PFE)、圖10.腹膜透析家訪(2023/8~2024/4)
建議主責單位 (負責人)
護理部（林怡岑督導）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
衛教資料自評
2.2.7
病人出院計畫
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接護理部林怡岑督導與出備服務小組，檢附超長住院輔導與長照資源銜接SOP
💡 交接重點：對接護理部林怡岑督導與出備服務小組，檢附超長住院輔導與長照資源銜接SOP
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）病人出院計畫由團隊共同參與擬訂，並有考慮醫療照護之持續性。
（2）各團隊成員落實出院計畫，包含：
（1）病人適當之相關衛教（如：營養、復健、用藥、後續追蹤、共病症之自我照護等），並能以書面或電子資料提供給病人。
（2）使用儀器、呼吸器、管路或造口等時，應提供相關照護服務與指導，如：傷口照護、儀器異常反應之處理辦法，並定期追蹤評估。
（3）住院期間及出院後所需之資源（如：保險、社區資源、轉介等）。
（4）主動提供並協助預約回診追蹤。
（3）有適合之專業人員擔任出院後之諮詢服務窗口並提供相關服務及追蹤。
（4）對於出院計畫執行狀況應有監測執行成效之機制。
（2）各團隊成員落實出院計畫，包含：
（1）病人適當之相關衛教（如：營養、復健、用藥、後續追蹤、共病症之自我照護等），並能以書面或電子資料提供給病人。
（2）使用儀器、呼吸器、管路或造口等時，應提供相關照護服務與指導，如：傷口照護、儀器異常反應之處理辦法，並定期追蹤評估。
（3）住院期間及出院後所需之資源（如：保險、社區資源、轉介等）。
（4）主動提供並協助預約回診追蹤。
（3）有適合之專業人員擔任出院後之諮詢服務窗口並提供相關服務及追蹤。
（4）對於出院計畫執行狀況應有監測執行成效之機制。
官方指定佐證：病人出院計畫、出院計畫執行狀況管理機制，如生活型態、用藥遵從性等
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依本院設置之「出院準備服務作業規範-病人出院作業規範(61210-2-090005)」，病人入院24小時內完成初院規劃初次評估
前次檢附佐證：圖1.出院準備服務作業規範、圖2.出院規劃初次評估紀錄、圖3.出院準備服務滿意度、圖4.出院規劃執行小組會議紀錄
建議主責單位 (負責人)
護理部（林怡岑督導）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
出院準備服務規範
2.2.8
高危險群病人之照護標準作業規範
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：急性惡化、高血鉀急症、透析低血壓及腹膜炎緊急處置SOP
💡 交接重點：急性惡化、高血鉀急症、透析低血壓及腹膜炎緊急處置SOP
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）針對該疾病之高危險群病人，訂定並執行照護標準作業規範，提供完整、一致、安全的醫療照護服務。
（2）正確並落實執行相關標準作業程序，並有監測、檢討及改善機制，以確保病人安全及其品質。註：高危險群病人定義應包含之類別請參考基準2.1.2。
（2）正確並落實執行相關標準作業程序，並有監測、檢討及改善機制，以確保病人安全及其品質。註：高危險群病人定義應包含之類別請參考基準2.1.2。
官方指定佐證：高危險群病人定義、高危險群病人照護標準作業規範
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
腎病照護指引訂定透析高風險患者處理原則，包括：「血液透析高危險性病人處置流程」
前次檢附佐證：圖1.血液透析高危險性病人處置流程、圖2.急性中風患者透析照護、圖3.AMI病患腎臟照護原則、圖4.急性腎損傷緊急透析照護、圖5.透析中低血壓處理流程、圖6.B型肝炎處理流程、圖7.防護裝備實務穿脫演練、圖8.演練會議紀錄、圖9.負壓值處理異常流程圖、圖10.舉辦急救演練、圖11.急救演練紀錄
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
高危險群照護自評
2.2.9
高風險醫療照護行為之標準作業規範
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：中央靜脈雙腔導管置放、腎臟切片檢查術前術後照護指引
💡 交接重點：中央靜脈雙腔導管置放、腎臟切片檢查術前術後照護指引
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）針對高風險之醫療照護行為，訂定並執行照護標準作業規範，提供完整、一致、安全的醫療照護服務。
（2）正確並落實執行相關標準作業程序，並有監測、檢討及改善機制，以確保病人安全及其品質。
（3）高風險醫療照護行為，應至少包含：
（1）血液感染(B/C肝炎、HIV)病人血液透析。
（2）呼吸道隔離病人血液透析。
（3）重症透析：含連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)及持續性低效率血液透析(Sustained low efficiency dialysis, SLED)等。
（4）腎臟切片。
（5）血液淨化（Plasma Exchange, PE）。
（2）正確並落實執行相關標準作業程序，並有監測、檢討及改善機制，以確保病人安全及其品質。
（3）高風險醫療照護行為，應至少包含：
（1）血液感染(B/C肝炎、HIV)病人血液透析。
（2）呼吸道隔離病人血液透析。
（3）重症透析：含連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)及持續性低效率血液透析(Sustained low efficiency dialysis, SLED)等。
（4）腎臟切片。
（5）血液淨化（Plasma Exchange, PE）。
官方指定佐證：高風險醫療照護行為定義、高風險醫療照護行為之照護標準作業規範
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依據「血液透析室B型肝炎病患處置流程」及「血液透析室C型肝炎病患處置流程」執行
前次檢附佐證：圖1.C型肝炎病患處置流程、圖2.HIV血液透析機使用流程、圖3.個人防護裝備使用規範、圖4.血液透析作業標準、圖5.病人首次血液透析作業流程、圖6.腎臟切片流程
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
高風險照護行為SOP
2.2.10
手術/處置前、中、後之照護標準作業規範
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：動靜脈瘻管建立、血管攝影擴張術 (PTA)、腹膜透析植管手術規範（與113年分配表差異：113年分配表主責單位含「手術管理委員會」（協同：麻醉科、開刀房、認證單位、品管中心）；116年改由認證單位為主責，協同為麻醉科、開刀房、品管中心。）
💡 交接重點：動靜脈瘻管建立、血管攝影擴張術 (PTA)、腹膜透析植管手術規範（與113年分配表差異：113年分配表主責單位含「手術管理委員會」（協同：麻醉科、開刀房、認證單位、品管中心）；116年改由認證單位為主責，協同為麻醉科、開刀房、品管中心。）
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）訂定術前照護標準，含同意書、手術或處置說明書、病人術前訪視評估（病史、相關危險因子、告知治療計畫、併發症、風險）、手術部位標記（需有病人參與）、病人運送。
（2）團隊於手術/侵入性處置開始前，應確實執行確認步驟（time-out），確認內容包含病人辨識、確認手術名稱、確認手術位置、相關同意書確認完成。
（3）訂定術後照護含麻醉後照護、病人轉出作業規範、病人運送作業規範。
（4）手術/處置項目，應至少包含：
（1）動靜脈廔管成形術。
（2）暫時性雙腔靜脈導管(Double lumen catheter)植入術。
（3）隧道袖口透析導管(Tunnelled cuffed catheter; TCC)植入術。
（4）重症透析：含連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)及持續性低效率血液透析(Sustained low efficiency dialysis, SLED)等建置。
（5）腹膜透析導管植入術。註：其他未列舉之手術/處置項目，請機構依自身特色自行訂定。
（2）團隊於手術/侵入性處置開始前，應確實執行確認步驟（time-out），確認內容包含病人辨識、確認手術名稱、確認手術位置、相關同意書確認完成。
（3）訂定術後照護含麻醉後照護、病人轉出作業規範、病人運送作業規範。
（4）手術/處置項目，應至少包含：
（1）動靜脈廔管成形術。
（2）暫時性雙腔靜脈導管(Double lumen catheter)植入術。
（3）隧道袖口透析導管(Tunnelled cuffed catheter; TCC)植入術。
（4）重症透析：含連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)及持續性低效率血液透析(Sustained low efficiency dialysis, SLED)等建置。
（5）腹膜透析導管植入術。註：其他未列舉之手術/處置項目，請機構依自身特色自行訂定。
官方指定佐證：手術/處置定義、知情同意書、手術及處置同意書、術前照護標準作業規範、術後照護（含麻醉後）照護作業規範、病歷紀錄、手術紀錄、病人轉出作業規範、病人運送作業規範
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依據本院「手術及侵入性處置確核作業規範」，在手術及侵入性處置開始前，由參與手術團隊成員共同確認
前次檢附佐證：圖1.麻醉前訪視作業規範、圖2.手術同意書、圖3.麻醉同意書、圖4.輸血同意書、圖5.手術前準備事項查檢(線上)、圖6.手術前麻醉基本資料表、圖7.手術及侵入性處置確核作業規範、圖8.手術病人安全作業流程查檢表、圖9.麻醉後病人麻醉護理作業標準、圖10.不穩定病人運送單、圖11.手術後照護計畫單、圖12.院內交班、轉醫及病人運送作業規範、圖13.腎臟切片說明暨同意書、圖14.動靜脈廔管手術說明暨同意書、圖15.腹膜透析說明暨同意書
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
麻醉科、開刀房、品管中心
佐證資產：
處置前中後規範
2.2.11
檢查/檢驗前、中、後之標準作業程序
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接全院檢醫部 3 碼負責人花雀惠組長，檢附高血鉀(K>6.5)、Cr翻倍危急值通報紀錄
💡 交接重點：對接全院檢醫部 3 碼負責人花雀惠組長，檢附高血鉀(K>6.5)、Cr翻倍危急值通報紀錄
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）明確訂定各項與疾病相關檢查/檢驗前、中、後之標準作業程序。
（1）對於緊急檢查、非上班時間之檢查需求，有適切的因應措施。
（2）對於檢體收集、運送、危急值報告及結果報告，有合宜之規定。
（3）特殊檢查、檢驗、處置之理由及結果應適時及適切地記載於病歷。
（2）建立緊急且重要之異常值或檢查報告說明及即時通報機制，相關人員對於緊急且重要之異常結果應立即通報，並有回復及確認後續處置之機制。
（3）落實執行檢查標準作業程序與記錄。
（4）檢查標準作業程序應有定期檢討及修訂之機制。
（5）檢查/檢驗項目，應至少包含：初期CKD STAGE 1至3a
（1）病人血壓控制：＜130/80 mmHg的比例。
（2）糖尿病人患糖化血色素(HbA1c)控制：＜7.0%的比例。
（3）低密度脂蛋白(LDL)控制：＜130 mg/dl的比例。CKD STAGE 3b及4
（1）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例。
（2）低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下，三酸甘油脂控制在150mg/dL以下。
（3）糖尿病病人糖化血色素(HbA1c)控制在7.5%以下的比例。尚在追蹤CKD Stage 5
（1）病人使用促紅血球生成素(Erythropoietin, EPO)的比例。
（2）病人血紅素>8.5g/dL的比例。
（3）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例。
（4）低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下，三酸甘油脂控制在150mg/dL以下。
（5）糖尿病病人HbA1c控制在7.5%以下的比例。透析病人
（1）血液透析、腹膜透析適當透析指標：A. Weekly CCr受檢率大於90%；平均值大於60 L/week/1.73m2。B. Weekly Kt/V(以Daugirdas公式計算)受檢率大於90%平均值大於1.7；血清白蛋白(Albumin)受檢率是否大於95%平均值大於3.5(BCG)或3.0(BCP)。
（2）貧血處理情況。
（3）腎性骨病變之防治。
（4）心血管併發症之防治。
（5）血液透析腹膜透析病人接受開刀之照護。註：其他未列舉之檢查/檢驗項目，請機構依自身特色自行訂定。
（1）對於緊急檢查、非上班時間之檢查需求，有適切的因應措施。
（2）對於檢體收集、運送、危急值報告及結果報告，有合宜之規定。
（3）特殊檢查、檢驗、處置之理由及結果應適時及適切地記載於病歷。
（2）建立緊急且重要之異常值或檢查報告說明及即時通報機制，相關人員對於緊急且重要之異常結果應立即通報，並有回復及確認後續處置之機制。
（3）落實執行檢查標準作業程序與記錄。
（4）檢查標準作業程序應有定期檢討及修訂之機制。
（5）檢查/檢驗項目，應至少包含：初期CKD STAGE 1至3a
（1）病人血壓控制：＜130/80 mmHg的比例。
（2）糖尿病人患糖化血色素(HbA1c)控制：＜7.0%的比例。
（3）低密度脂蛋白(LDL)控制：＜130 mg/dl的比例。CKD STAGE 3b及4
（1）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例。
（2）低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下，三酸甘油脂控制在150mg/dL以下。
（3）糖尿病病人糖化血色素(HbA1c)控制在7.5%以下的比例。尚在追蹤CKD Stage 5
（1）病人使用促紅血球生成素(Erythropoietin, EPO)的比例。
（2）病人血紅素>8.5g/dL的比例。
（3）血壓控制在130/80 mmHg以下的比例。
（4）低密度脂蛋白膽固醇控制在100mg/dL以下，三酸甘油脂控制在150mg/dL以下。
（5）糖尿病病人HbA1c控制在7.5%以下的比例。透析病人
（1）血液透析、腹膜透析適當透析指標：A. Weekly CCr受檢率大於90%；平均值大於60 L/week/1.73m2。B. Weekly Kt/V(以Daugirdas公式計算)受檢率大於90%平均值大於1.7；血清白蛋白(Albumin)受檢率是否大於95%平均值大於3.5(BCG)或3.0(BCP)。
（2）貧血處理情況。
（3）腎性骨病變之防治。
（4）心血管併發症之防治。
（5）血液透析腹膜透析病人接受開刀之照護。註：其他未列舉之檢查/檢驗項目，請機構依自身特色自行訂定。
官方指定佐證：檢查/檢驗項目定義、疾病相關檢查標準作業程序與紀錄、異常值或檢查報告作業規範及即時通報機制
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
提供24小時緊急檢驗服務，訂有「HbA1c標準測試程序」等405項檢驗相關操作程序書
前次檢附佐證：表1.報告時效完成率、表2.危急值通知後30分鐘內簡訊回覆率
建議主責單位 (負責人)
檢驗醫學部（花雀惠組長）
次要／協同單位 (負責人)
檢查室、影像醫學部、核子醫學部、病理部等(視疾病別不同)
佐證資產：
檢驗檢查SOP
2.2.12
用藥管理
(2.2 照護作業流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接全院藥劑部 3 碼負責人楊淑珍藥師，檢附 NSAIDs 腎毒性自動警示與多重用藥審查報表
💡 交接重點：對接全院藥劑部 3 碼負責人楊淑珍藥師，檢附 NSAIDs 腎毒性自動警示與多重用藥審查報表
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）依循全院標準執行藥物治療標準作業程序，包含：
（1）藥物儲存注意事項
（2）開立醫囑程序及注意事項
（3）確認醫囑程序及注意事項
（4）調劑藥物及注意事項
（5）藥物運送及注意事項
（6）給藥及注意事項
（7）監測使用藥物後的反應及其成效
（8）藥物之緊急、突發或異常事件處理原則
（9）落實記錄（病歷書寫規範）
（2）對使用高警訊藥物（含高濃度藥物）、抗生素治療、管制藥物及各單位常備藥品，訂定相關標準作業指引。
（1）處方開立時應有高警訊藥品之警示，包含藥品外觀、包裝、標示或名稱發音相似的藥品。
（2）高濃度藥品僅備於必要之臨床照護，且外觀須清楚標示，並儲存於安全之環境。
（3）訂定需進行用藥監控管理之疾病相關藥品品項，並定期分析用藥狀況。
（4）病人自備藥品的管理。
（1）藥物儲存注意事項
（2）開立醫囑程序及注意事項
（3）確認醫囑程序及注意事項
（4）調劑藥物及注意事項
（5）藥物運送及注意事項
（6）給藥及注意事項
（7）監測使用藥物後的反應及其成效
（8）藥物之緊急、突發或異常事件處理原則
（9）落實記錄（病歷書寫規範）
（2）對使用高警訊藥物（含高濃度藥物）、抗生素治療、管制藥物及各單位常備藥品，訂定相關標準作業指引。
（1）處方開立時應有高警訊藥品之警示，包含藥品外觀、包裝、標示或名稱發音相似的藥品。
（2）高濃度藥品僅備於必要之臨床照護，且外觀須清楚標示，並儲存於安全之環境。
（3）訂定需進行用藥監控管理之疾病相關藥品品項，並定期分析用藥狀況。
（4）病人自備藥品的管理。
官方指定佐證：藥物治療標準作業程序、高警訊藥物、管制藥物之標準作業指引、自備藥使用規範
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院訂有正確給藥標準作業程序，藥品採先進先出原則，保持室溫25℃以下，濕度65%以下之藥品儲存環境
前次檢附佐證：圖1.特定高警訊藥品給藥雙人覆核、圖2.用藥後觀察反應、圖3.藥品不良反應開方時檢核、圖4.高警訊管理、圖5.高濃度藥品管理、圖6.形音相似藥品防誤標示、圖7.抗生素處方檢核、圖8.開方需知提醒監測濃度、圖9.病人自備藥品管理、圖10.自備藥品醫囑紀錄
建議主責單位 (負責人)
藥劑部（楊淑珍藥師）
次要／協同單位 (負責人)
—
2.3.1
病人治療過程、後續追蹤之紀錄
(2.3 臨床照護之紀錄品質)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：個管紀錄、門診主治醫師病程紀錄與共同照護病歷抽審品質
💡 交接重點：個管紀錄、門診主治醫師病程紀錄與共同照護病歷抽審品質
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）病歷內容應能反應病人疾病狀況及病程發展，協助團隊成員做決定，並且使用適當之評估工具，反應病人嚴重度。
（2）病人治療、追蹤與疾病改變、相關照護服務及團隊會議結論應於病歷適切、適時反應其照護過程及品質。
（2）病人治療、追蹤與疾病改變、相關照護服務及團隊會議結論應於病歷適切、適時反應其照護過程及品質。
官方指定佐證：病歷紀錄、團隊會議紀錄、病歷審查作業規範
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依據本院「病歷紀錄管理作業要點」規範，住院病程紀錄(progress note)應於住院期間每日至少記錄一次
前次檢附佐證：圖1.病歷紀錄管理作業要點、圖2.門診病歷、圖3.門診追蹤照護病歷紀錄表、圖4.透析管理系統首頁、圖5.血液透析資訊介接畫面、圖6.透析電子病歷、圖7.PAP住院病歷、圖8.共同照護住院病歷、圖9.6S出院準備團隊會議、圖10.7A出院準備服務會議
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
病歷紀錄自評
2.3.2
病歷之標準化代號、縮寫、定義及方法
(2.3 臨床照護之紀錄品質)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 李思穎 主任
💡 交接重點：對接全院病歷組 3 碼負責人蔡介文與申報組祝華，檢核 ICD-10 CKD N18.1-N18.9 診斷碼精確度
💡 交接重點：對接全院病歷組 3 碼負責人蔡介文與申報組祝華，檢核 ICD-10 CKD N18.1-N18.9 診斷碼精確度
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）對於疾病照護計畫相關之診斷碼、處置碼、縮寫，有標準化之定義。
（2）使用標準化的診斷碼、處置碼，並監測其使用狀況。
（3）使用標準化之縮寫，並訂定及監測不可使用的縮寫。
（2）使用標準化的診斷碼、處置碼，並監測其使用狀況。
（3）使用標準化之縮寫，並訂定及監測不可使用的縮寫。
官方指定佐證：病歷標準化代號、縮寫、定義及方法
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依健保署規定，本院門、急診及住院診斷與處置碼全面使用2014年版ICD-10 CM/PCS作為代碼分類標準
前次檢附佐證：圖1.ICD-10-CM/PCS分類標準、圖2.編碼審查機制、圖3.醫學名詞縮寫規範、圖4.CKD編碼使用狀況、圖5.審查表、圖6.入院病歷縮寫查詢/自動代入、圖7.簽核文件、圖8.醫政會議報告資料
建議主責單位 (負責人)
病歷組（蔡介文組長）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
病歷標準縮寫自評
3.1.1
品質監測指標
(3.1 品質監測)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：由李思穎主任交接予王冠傑醫師，對接品管中心廖珮瑜，統籌 DSC-CKD 15項指標監測
💡 交接重點：由李思穎主任交接予王冠傑醫師，對接品管中心廖珮瑜，統籌 DSC-CKD 15項指標監測
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）訂定疾病照護過程面監測指標項目與閾值，每年評估檢討修訂監測指標項目及改善目標。
（2）訂定疾病照護結果面成效監測指標項目與閾值，每年評估檢討修訂監測指標項目及改善目標。
（2）訂定疾病照護結果面成效監測指標項目與閾值，每年評估檢討修訂監測指標項目及改善目標。
官方指定佐證：品質指標項目與閾值、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
依據「臺大醫院雲林分院腎臟病管理指標監測作業規範」制定腎臟病相關之醫療品質指標，包括 4 項過程面及 4 項結果面之監測指標與閾值
前次檢附佐證：圖1.核心會議討論未達閾值指標(過程面/結果面指標)、表1.腎臟病照護過程面/結果面指標項目
建議主責單位 (負責人)
品管中心 ＋ 認證單位（腎臟科）（廖珮瑜）
次要／協同單位 (負責人)
—
3.1.2
品質監測機制
(3.1 品質監測)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：對接品管中心廖珮瑜，檢核 110-113 歷年指標達成度與醫策會同儕同儕閾值比較
💡 交接重點：對接品管中心廖珮瑜，檢核 110-113 歷年指標達成度與醫策會同儕同儕閾值比較
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）制訂品質監測指標設計、收集、審核、分析、回饋及改善的制度，確保資料收集的時效性、準確性、完整性，並有熟悉該疾病照護之專業人員負責執行。
（2）對於機構內與指標收集與審核之相關人員有相關的培訓，並與品質管理相關單位人員進行討論，以確保執行正確性與一致性。
（3）指標項目之訂定依據臨床照護指引或實證醫學為基礎，並定期於團隊會議討論疾病照護品質監測結果。
（2）對於機構內與指標收集與審核之相關人員有相關的培訓，並與品質管理相關單位人員進行討論，以確保執行正確性與一致性。
（3）指標項目之訂定依據臨床照護指引或實證醫學為基礎，並定期於團隊會議討論疾病照護品質監測結果。
官方指定佐證：品質指標監測機制、指標人員培訓紀錄或證明、團隊成員教育訓練證明、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本團隊由腎臟病個管師及透析室護理長擔任指標蒐集員，每月透過 Portal 醫療系統-醫療管理報表系統匯出報表
前次檢附佐證：圖1.腎臟病品質管理指標監測作業規範、圖2.腎臟病臨床照護稽核計畫書、圖3.指標人員接受培訓課程訓練、圖4.瘻管重建率
建議主責單位 (負責人)
品管中心 ＋ 認證單位（腎臟科）（廖珮瑜）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
品質監測作業規範
3.1.3
臨床稽核機制
(3.1 品質監測)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：王冠傑醫師統籌門診抽血檢查完整性、病歷記錄規範性之定期臨床稽核計畫
💡 交接重點：王冠傑醫師統籌門診抽血檢查完整性、病歷記錄規範性之定期臨床稽核計畫
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）依據品質監測機制，應定期進行稽核，以確保品質監測機制之正確性。
（2）團隊訂有臨床稽核結果之回饋機制。
（2）團隊訂有臨床稽核結果之回饋機制。
官方指定佐證：臨床稽核機制、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
由指標審核負責人每年進行指標稽核至少一次，從當年度指標報表之病歷清單中抽審，每一項指標抽 3 位個案
前次檢附佐證：圖1.指標審核主管內部稽核、圖2.品管中心稽核指標、表1.腎臟疾病照護品質指標
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
品管中心（廖珮瑜）
佐證資產：
臨床稽核計畫
3.1.4
就醫經驗調查
(3.1 品質監測)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：王冠傑醫師統籌門診與透析室病人滿意度調查（含滿意度小組病友代表回饋）
💡 交接重點：王冠傑醫師統籌門診與透析室病人滿意度調查（含滿意度小組病友代表回饋）
⚠️ 資料來源註記：本條組別於院內條文分配表欄位錯位（誤填為次要負責人姓名「蔡旻靜」），此處暫列 CKD，請向品管中心確認後回填。
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）評核該疾病病人及家屬對於疾病照護之看法及感受，進行就醫經驗調查，並定期收集分析。
官方指定佐證：病人及家屬之就醫經驗調查
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
112 年下半年兩院區門診就醫經驗與滿意度調查有效份數 600 份，整體就醫滿意度達 89.4 分
前次檢附佐證：圖1.病房滿意度PDCA、圖2.血液透析滿意度PDCA、圖3.護理師床邊運動教學、圖4.報到機使用說明之海報、圖5.衛教機輪播衛教影片
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
品管中心（蔡旻靜）
佐證資產：
滿意度調查自評
3.2.1
警訊事件及異常事件之通報管理流程
(3.2 警訊事件及異常事件之通報管理流程)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：紀竣議醫師對接品管中心陳昭鳳組長，彙整 TPR 異常事件通報與根因分析 (RCA)
💡 交接重點：紀竣議醫師對接品管中心陳昭鳳組長，彙整 TPR 異常事件通報與根因分析 (RCA)
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）依據疾病特性，辨識病人處置照護過程可能發生之警訊或異常事件，並建立病人安全通報及檢討機制。
（2）如發生跡近錯失、警訊事件及異常事件，有追蹤、分析、檢討改善之流程。
（3）運用事件分析結果，改善相關執行作法。
（2）如發生跡近錯失、警訊事件及異常事件，有追蹤、分析、檢討改善之流程。
（3）運用事件分析結果，改善相關執行作法。
官方指定佐證：病人安全通報機制、病人安全檢討機制、異常事件改善做法、團隊會議紀錄
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
事情發生後 24 小時內線上通報，事發單位須針對事件進行分析
前次檢附佐證：表1.透析室病人安全通報事件表、表2.透析室病人安全通報事件
建議主責單位 (負責人)
品管中心 ＋ 認證單位（腎臟科）（陳昭鳳）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
通報流程自評
3.3.1
疾病照護品質提升專案
(3.3 品質成效)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：紀竣議醫師彙整照護品質成效報告（含透析血色素提升、跌倒降低品管專案）
💡 交接重點：紀竣議醫師彙整照護品質成效報告（含透析血色素提升、跌倒降低品管專案）
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）使用品質提升工具，以疾病照護層面整合及分析資料。
（2）運用品質監測指標收集分析結果，品質監測管理人員應將數值訊息適時回饋團隊，作為輔助管理營運決策及疾病照護改善之依據。
（3）過去2年有推動疾病照護品質提升專案且具成效，且專案成員需包含跨領域成員。
（4）醫療品質提升專案成果內化為醫療機構經常性措施。
（2）運用品質監測指標收集分析結果，品質監測管理人員應將數值訊息適時回饋團隊，作為輔助管理營運決策及疾病照護改善之依據。
（3）過去2年有推動疾病照護品質提升專案且具成效，且專案成員需包含跨領域成員。
（4）醫療品質提升專案成果內化為醫療機構經常性措施。
官方指定佐證：疾病照護品質提升專案
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
109 年 9 月至 113 年 1 月啟動 SDM 人次為 721 人次，完成成效評估並決定末期選擇方向為 380 人次
前次檢附佐證：圖1.SDM結果分析、圖2.導管感染率PDCA、圖3.動靜脈瘻管重建率PDCA
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
品管中心
佐證資產：
品管提升專案報告
3.3.2
臨床成效分析
(3.3 品質成效)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：統籌抗生素合理使用、紅血球生成素 (EPO) 精準劑量與住院天數優化
💡 交接重點：統籌抗生素合理使用、紅血球生成素 (EPO) 精準劑量與住院天數優化
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）對於疾病照護計畫執行狀況應有監測執行成效之機制，如：死亡率、併發症、症狀減除、功能恢復等。
官方指定佐證：分析參加計畫病人之臨床成效（參加前/後、有/無參加）
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本院 Pre-ESRD 照護計畫至 113 年 5 月在案追蹤病人數為 2222 人，每年新增加的個案數約為三百多人
前次檢附佐證：圖1.Pre-ESRD照護計畫收案人次、圖2.Early CKD照護計畫收案人次、圖3.CKD分期改善百分比、圖4.末期腎病治療模式衛教完成率、圖5.腎臟病藥事服務衛教、圖6.高血磷發生率、圖7.腹膜透析導管出口感染率、圖8.腎友團體衛教、圖9.貧血衛教工具
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
臨床成效分析報告
3.3.3
醫療資源之整合與利用分析
(3.3 品質成效)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：統籌營養室、藥劑部、社工室與安寧緩和醫療之跨領域資源鏈結成效
💡 交接重點：統籌營養室、藥劑部、社工室與安寧緩和醫療之跨領域資源鏈結成效
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）對於疾病照護計畫執行狀況，應對於醫療資源的整合與利用，有監測執行成效之機制，如：醫療成本、社區資源、明智選擇(Choosing Wisely)註1、韌性(Resilience)註2、數位轉型等，並可分析導入整合照護模式前、後於成本與資源之差異。
官方指定佐證：分析參加計畫病人之成本與資源差異（如應符合規範第1點所提之醫療成本、社區資源、明智選擇、韌性、數位轉型等）
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
選擇血液透析病人且預先做好周邊血管通路之比例為 33%，選擇腹膜透析病人且預先作好腹膜透析導管之比例為 70.2%
前次檢附佐證：圖1.病房共照啟動人數、圖2.共照後續追蹤、表1.109年至112年CKD病人執行SDM成果統計(人次)、表2.本院透析病人接受新冠肺炎疫苗之接種比率、圖3.衛教機器人、圖4.疾病照護衛教影片、圖5.LINE衛教APP
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
資源整合利用分析
3.3.4
資訊化成效
(3.3 品質成效)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：對接資訊室蔡介文，展現 Pre-ESRD 自動收案報表、Portal SDM 與智慧透析系統
💡 交接重點：對接資訊室蔡介文，展現 Pre-ESRD 自動收案報表、Portal SDM 與智慧透析系統
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）藉由資訊化作業流程增進及輔助團隊運作。
（2）透過資訊化的資料彙整，可提供管理階層決策使用。
（3）藉由適當的會議，分析討論相關資訊，分析之結果可運用於醫療照護品質改善並持續進行。
（2）透過資訊化的資料彙整，可提供管理階層決策使用。
（3）藉由適當的會議，分析討論相關資訊，分析之結果可運用於醫療照護品質改善並持續進行。
官方指定佐證：資訊系統畫面、團隊會議紀錄、資訊系統之成效與實例
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
本團隊運用此系統中的Teams建立「CKD照護團隊」群組，運用此軟體幫助CKD團隊達到以下的目標
前次檢附佐證：圖1.REDCap系統、圖2.REDCap數據統計、圖3.Portal系統內醫病共享、圖4.腎臟病共同照護平台、圖5.醫療系統管理報表
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
醫療資訊室
佐證資產：
資訊化成效自評
3.3.5
創新照護特色展現
(3.3 品質成效)
【上次評鑑 (113年) 負責基礎】 紀竣議 醫師
💡 交接重點：紀竣議醫師延續展示「多功能透析機能服」（專利與坎城未來獅銀獎）
💡 交接重點：紀竣議醫師延續展示「多功能透析機能服」（專利與坎城未來獅銀獎）
115.07 版條文規範原文與官方佐證要求
（1）有進行資源整合及提出創新照護特色內容、模式之作為。
（2）能配合醫學發展趨勢，導入創新照護技術、照護模式，展現機構照護特色。
（3）創新內容應符合相關法規規定。
（2）能配合醫學發展趨勢，導入創新照護技術、照護模式，展現機構照護特色。
（3）創新內容應符合相關法規規定。
官方指定佐證：呈現團隊照護特色、團隊發展計畫、團隊會議紀錄、創新照護之成效與實例
113年自評：完全符合
來源：113/8/2 腎臟病照護品質認證基準自評表 (112.01版)
建置AKD收案管理資訊系統，將依循衛福部中央健康保險署於110年10月22日公告修訂「末期腎臟病前期之病人照護與衛教計畫(Pre-ESRD)」
前次檢附佐證：圖1.長者社區講座、圖2.校園健康講座、圖3.職場健康講座、圖4.AKD資訊化報表、圖5.每日看診名單、圖6.Pre-ESRD新收案、複診追蹤
建議主責單位 (負責人)
認證單位（腎臟科）
次要／協同單位 (負責人)
—
佐證資產：
創新照護特色自評
貳附、條文改版差異（112.01 → 115.07）與 116 年準備方向
逐條比對已查證
比對結論（來源：113/8/2 本院自評表 112.01 版 vs. 醫策會 115.07 版慢性腎臟病評量項目）：
1. 章節與條號完全不變：仍為第一章 12 條、第二章 17 條、第三章 10 條，合計 39 條。
2. 39 條條文名稱逐條比對，0 條更名——舊自評表的條文名稱與 115.07 版一字不差。（本頁原先 30 條使用的是自行改寫的簡稱，本次已全部改回官方條文名稱。）
3. 真正改掉的是「應符合下述規範」的內容與官方指定佐證：115.07 版把許多原本敘述性的要求，改寫成可稽核的量化門檻與明列清單。下表為逐項查證後之新增／收緊項目。
1. 章節與條號完全不變：仍為第一章 12 條、第二章 17 條、第三章 10 條，合計 39 條。
2. 39 條條文名稱逐條比對，0 條更名——舊自評表的條文名稱與 115.07 版一字不差。（本頁原先 30 條使用的是自行改寫的簡稱，本次已全部改回官方條文名稱。）
3. 真正改掉的是「應符合下述規範」的內容與官方指定佐證：115.07 版把許多原本敘述性的要求，改寫成可稽核的量化門檻與明列清單。下表為逐項查證後之新增／收緊項目。
一、115.07 版新增／收緊之硬性要求（逐條查證）
| 條號 | 官方條文名稱 | 115.07 版新增／收緊內容（原文重點） | 本院須補做的事 |
|---|---|---|---|
| 1.2.1 | 團隊人員資格 | 由敘述性要求改為量化證照門檻：輪值透析室之腎臟專科醫師需具效期內 ACLS 或 ALS 證書達 80%；新進血液透析護理師到職一年以上者須有血液透析訓練班（基礎訓練課程）結業證明達 100%；每位護理師 3 年內完成至少 24 小時在職訓練達 100%；護理師具效期內 ACLS/ALS 達 50%（HD＋PD 人數總和達 50%）；個管師須具腎臟照護衛教師資格；營養師須具腎臟專科營養師資格。 | 人員名冊必須改成「分母／分子／達成率%」格式，不能只列名單；先盤點 ACLS 效期，缺口在 116/1 前補訓。 |
| 1.2.2 | 人員教育訓練計畫 | 新增時數下限：核心團隊成員每年至少 4 小時、醫療照護團隊成員每年至少 2 小時相關教育訓練。 | 113 年計畫書僅寫「每年 2 小時並通過測驗」，核心成員須拉高到 4 小時並重新核定計畫書。 |
| 1.3.1 | 病人安全計畫 | 新增須定期收集分析之資料來源，明列健保品質指標、台灣臨床成效指標 (TCPI)、病人安全文化調查 (PSC)；並要求對新興傳染性疾病訂有可能受感染病人之辨識流程 (identify patients at risk)。 | TCPI 為本院 113 年自評表未出現之名詞，須向品管中心調閱 TCPI 報表並納入年度檢討。 |
| 1.4.1 | 團隊風險管理計畫及相關分析結果 | 官方指定佐證新增「災害脆弱度分析評分表」與「異常事件嚴重度評估風險矩陣分析結果」兩項具名表單。 | 113 年已有 HVA（環境／HD／PD 三場域），須補異常事件嚴重度風險矩陣分析結果。 |
| 2.1.1 | 病人收案、排除、結案之條件 | 新增官方建議收案 ICD-10-CM 代碼表：N04 腎病症候群、N11、N12、N13、N18 慢性腎臟疾病，並新增 Z94.0 腎臟移植狀態。 | 收案流程圖須納入 Z94.0；113 年檢附之「圖2. AKD 收案流程圖」本次不得再附（本院不申請 AKD）。 |
| 2.1.2 | 高危險群病人定義 | 由院方自訂改為官方明列至少須包含 6 類：肺結核、急性呼吸道感染（如流感）、肝炎、心肌梗塞、低血壓、重症透析 (Critical dialysis)。 | 逐類對照本院「血液透析高危險性病人處置流程」，缺哪一類就補哪一類 SOP。 |
| 2.2.2 | 團隊溝通機制 | 新增明文要求：口頭醫囑／電話醫囑應由執行醫囑者進行口頭醫囑複誦 (verbal order read back)，且與給予醫囑者確認。 | 本院已有電話口頭醫囑電子化紀錄，須補複誦確認欄位之系統畫面佐證。 |
| 2.2.4 | 團隊運作標準作業模式 | 新增須設定照護團隊介入時間表 (Time Frame)，並依時程由各職類完成初次評估 (Initial Evaluation)、召開團隊會議、擬訂照護計畫、設定目標與再評估機制。 | 把「CKD 病人住院共同照護流程」補上明確的介入時程表（第幾天做什麼）。 |
| 2.2.9 | 高風險醫療照護行為之標準作業規範 | 官方明列至少 5 項：血液感染 (B/C 肝炎、HIV) 病人血液透析、呼吸道隔離病人血液透析、重症透析（CRRT 及 SLED）、腎臟切片、血液淨化 (Plasma Exchange)。 | 113 年有 B/C 肝、HIV、腎臟切片；須補「呼吸道隔離病人血液透析」與「血液淨化 (PE)」兩份 SOP。 |
| 2.2.10 | 手術/處置前、中、後之照護標準作業規範 | 官方明列至少 5 項手術/處置：動靜脈廔管成形術、暫時性雙腔靜脈導管 (Double lumen catheter) 植入術、隧道袖口透析導管 (TCC) 植入術、重症透析 (CRRT／SLED) 建置、腹膜透析導管植入術；並須執行 time-out 確認步驟。 | TCC 植入術為 113 年自評表完全未出現之項目，須新增該項之術前中後照護規範與同意書。 |
| 2.2.11 | 檢查/檢驗前、中、後之標準作業程序 | 改動最大的一條。新增依 CKD 分期之檢驗項目與目標值：Stage 1–3a（血壓＜130/80、HbA1c＜7.0%、LDL＜130 mg/dl）；Stage 3b/4（血壓＜130/80、LDL＜100、TG＜150、HbA1c＜7.5%）；Stage 5（EPO 使用率、血紅素＞8.5 g/dL、血壓、血脂、HbA1c）；透析病人（Weekly CCr 受檢率＞90% 且平均＞60 L/week/1.73m²、Weekly Kt/V 以 Daugirdas 公式受檢率＞90% 平均＞1.7、Albumin 受檢率＞95% 平均＞3.5 (BCG) 或 3.0 (BCP)）。 | 113 年此條只寫「405 項檢驗操作程序書＋危急值 30 分鐘簡訊回覆率」，完全沒有分期別達成率；須請品管中心與檢醫部建立分期別檢驗達成率報表，此為 116 年最大缺口。 |
| 3.3.2 | 臨床成效分析 | 官方指定佐證明確化為「分析參加計畫病人之臨床成效（參加前/後、有/無參加）」，並舉例死亡率、併發症、症狀減除、功能恢復。 | Pre-ESRD 收案人數不等於成效；須補參加前後對照／有無參加對照的統計。 |
| 3.3.3 | 醫療資源之整合與利用分析 | 論述主軸新增韌性 (Resilience)，與明智選擇 (Choosing Wisely)、數位轉型、醫療成本、社區資源並列。 | 沿用臺大總院「減少無效醫療／數位轉型／抗疫韌性」三主軸架構撰寫。 |
| 3.1.3 | 臨床稽核機制 | 115.07 官方條文名稱為「臨床稽核機制」；院內 20261022_ckd_certification_39_criteria_allocation.xlsx 條文分配表寫為「臨床稽核計畫」。 |
對外送件文件一律以官方名稱「臨床稽核機制」為準，院內分配表建議一併更正。 |
二、不參加 AKD：113 年自評表中須整段移除／改寫的段落
本院 116 年度僅申請慢性腎臟病 (CKD)，下列 113 年自評表內容屬急性腎臟病 (AKD) 範疇，改寫 116 年版時須整段刪除或改寫為 CKD 語彙：
- 2.1.1 病人收案、排除、結案之條件：內文「三、門診急性腎臟病 (AKD)」整段收案／排除／結案條件（含 AKD-3b／4／5／D 分級、ICD-10-CM 前三碼 N17 之收案規則）全數刪除；佐證「圖 2. AKD 收案流程圖」不再檢附。
- 3.3.5 創新照護特色展現：113 年以「建置 AKD 收案管理資訊系統」為創新主軸，佐證含「圖 4. AKD 資訊化報表」；116 年須改以 CKD 題材重寫（建議：多功能透析機能服之專利與獲獎、CKD 分期分流資訊化、SDM 儀表板）。
- 3.3.4 資訊化成效：AKD 相關報表畫面請抽換為 CKD／Pre-ESRD／透析系統畫面。
- 他院範本借鏡：臺大總院範本中的「AKD 分期分流收案」「AKD 回診自動提醒轉介」不予採用（本頁「拾、他院範本」已同步移除）。
💡 但 2.1.2／2.2.8「急性腎損傷 (AKI) 緊急透析、腎臟替代療法時機」等臨床 SOP 仍須保留——那是 CKD 高危險群與高風險照護行為的必備佐證，與是否申請 AKD 認證無關。
三、官方指定「申報資料」須逐條上傳之 17 份文件（分屬 15 個評量項目，依 115.07 送件檢核表）
除基準自評表、團隊介紹、環境設備介紹外，下列文件依條號個別上傳（除 3.1.1 指標資料須用醫策會格式外，其餘一律 PDF）：官方序號四共 18 項，第 18 項「篩檢的執行成效」僅乳癌適用，本院不適用。
1.1.3團隊之短、中、長期發展計畫 ＋ 團隊之品質提升計畫
1.1.4團隊之年度工作計畫
1.2.1核心團隊成員專業證照（醫策會格式）
1.2.2團隊年度教育訓練計畫
1.2.5醫師授權機制
1.4.1團隊之風險管理計畫
1.4.2緊急災害應變計畫及後送機制
2.2.1醫療照護計畫 ＋ 團隊之臨床照護指引
2.2.4團隊運作標準作業模式
2.2.8高危險群病人之照護標準作業規範
2.2.9高風險醫療照護行為之標準作業規範
3.1.1疾病照護相關指標資料（醫策會格式，非 PDF）
3.1.2品質指標監測機制
3.1.3臨床稽核機制
3.3.2參加計畫病人之臨床成效分析
⚠️ 再次認證必附：上次認證之改善事項及建議事項之具體改善計畫及進度報告（醫策會格式）；團隊介紹第 5 項「前次認證之短、中、長期計畫成果」亦為再次認證必寫。
四、116 年準備方向與時程（依 115.07 作業辦法推算）
115 年 10～12 月（現在～送件前）｜補洞期
① 依上表逐條補做 1.2.1 證照達成率、1.2.2 核心成員 4 小時、2.2.9 兩份新 SOP、2.2.10 TCC 規範、2.2.11 分期別檢驗達成率報表。
② 清點 113 年改善事項追蹤報告（第 3／15／27 個月報告皆已結案），整理成「前次改善成果」章節。
③ 各條文負責醫師（6 位）先向 3 碼行政窗口發文調資料，各單位須繳「整合敘述後」的資料，不是原始未統整資料。
116 年 1～3 月｜唯一可用的送件視窗
④ 作業辦法規定申請時段僅 1～3 月與 7～9 月；再認證須於效期到期日（116/12/31）至少半年前提出，且訪視須在到期日前 3 個月（116/9/30）完成 → 本院實務上只能走 116 年 1～3 月這一梯，第二梯（7～9 月）之訪視排到次年，趕不上效期。
⑤ 送件同時完成：契約書及申請書正本乙式 2 份（蓋關防與騎縫章）掛號寄醫策會、開業執照與負責醫師執業執照上傳、申請費與認證訪視費匯款證明。
⑥ 資格審查 1 個月內回覆；補件須於通知後 5 個工作天內完成，以 2 次為原則。
116 年 3～6 月｜自評與導讀
⑦ 兩場跨團隊導讀會（3～4 月照護作業流程、4～5 月安全照護與處置）。
⑧ 6 月前完成全院實地預評演練，逐條演練「委員問什麼、誰答、佐證放哪一頁」。
116 年 7～9 月｜訪視期
⑨ 訪視日前 1 個月上傳申報資料清單所列電子檔；訪視日前一週的週一以 email 繳交機構簡報電子檔。
⑩ 當日備妥三份名冊：當天住院病人名冊、訪視前 1 週及當日執行相關手術或侵入性檢查病人名冊、6 個月內已出院病人名冊。
⑪ 現場安排：部門／中心主任陪評、監督或治理團隊至少 1 位代表出席「面談」、團隊負責人及代表面談以 5～10 人為原則、備 1 部可連網並可讀 USB／Word／Excel 的電腦。
⑫ 全程約 380～410 分鐘（會前會 30＋致詞 10＋簡報 20＋實地查證與訪談 210～240＋面談 30＋委員整理 50＋回饋 30）。
通過之後｜別忘了三次追蹤
⑬ 通過認證日起第 3 個月繳品質指標資料與具體改善計畫；第 15、27 個月繳進度報告與指標資料，未依規定辦理得終止效期。
⑭ 效期內負責醫師、地址、機構名稱異動，須於異動後 30 日內函文通知醫策會。
① 依上表逐條補做 1.2.1 證照達成率、1.2.2 核心成員 4 小時、2.2.9 兩份新 SOP、2.2.10 TCC 規範、2.2.11 分期別檢驗達成率報表。
② 清點 113 年改善事項追蹤報告（第 3／15／27 個月報告皆已結案），整理成「前次改善成果」章節。
③ 各條文負責醫師（6 位）先向 3 碼行政窗口發文調資料，各單位須繳「整合敘述後」的資料，不是原始未統整資料。
116 年 1～3 月｜唯一可用的送件視窗
④ 作業辦法規定申請時段僅 1～3 月與 7～9 月；再認證須於效期到期日（116/12/31）至少半年前提出，且訪視須在到期日前 3 個月（116/9/30）完成 → 本院實務上只能走 116 年 1～3 月這一梯，第二梯（7～9 月）之訪視排到次年，趕不上效期。
⑤ 送件同時完成：契約書及申請書正本乙式 2 份（蓋關防與騎縫章）掛號寄醫策會、開業執照與負責醫師執業執照上傳、申請費與認證訪視費匯款證明。
⑥ 資格審查 1 個月內回覆；補件須於通知後 5 個工作天內完成，以 2 次為原則。
116 年 3～6 月｜自評與導讀
⑦ 兩場跨團隊導讀會（3～4 月照護作業流程、4～5 月安全照護與處置）。
⑧ 6 月前完成全院實地預評演練，逐條演練「委員問什麼、誰答、佐證放哪一頁」。
116 年 7～9 月｜訪視期
⑨ 訪視日前 1 個月上傳申報資料清單所列電子檔；訪視日前一週的週一以 email 繳交機構簡報電子檔。
⑩ 當日備妥三份名冊：當天住院病人名冊、訪視前 1 週及當日執行相關手術或侵入性檢查病人名冊、6 個月內已出院病人名冊。
⑪ 現場安排：部門／中心主任陪評、監督或治理團隊至少 1 位代表出席「面談」、團隊負責人及代表面談以 5～10 人為原則、備 1 部可連網並可讀 USB／Word／Excel 的電腦。
⑫ 全程約 380～410 分鐘（會前會 30＋致詞 10＋簡報 20＋實地查證與訪談 210～240＋面談 30＋委員整理 50＋回饋 30）。
通過之後｜別忘了三次追蹤
⑬ 通過認證日起第 3 個月繳品質指標資料與具體改善計畫；第 15、27 個月繳進度報告與指標資料，未依規定辦理得終止效期。
⑭ 效期內負責醫師、地址、機構名稱異動，須於異動後 30 日內函文通知醫策會。
參、申報資料五大類清單與歸檔資產對照（官方序號四：18 項中本院適用 17 項）
訪視前1個月上傳
📌 官方「申報資料清單」序號四共列 18 個編號項目，第 18 項「其他：篩檢的執行成效」僅乳癌適用，本院實際須繳交 17 項（分屬 15 個評量項目，其中 1.1.3 與 2.2.1 各含 2 份文件）。下表為本院依五大類整理之對照。
肆、醫策會官方 DSC-CKD 慢性腎臟病 15 項必要品質指標規格
115.07起適用 (官方必要)
DSC-CKD-02
治療處置 (正向)
門檻：正向 ≥ 85.0%
CKD 病人接受個案管理照護模式執行率
評估門診慢性腎臟病患者納入專業個案管理照護網絡之涵蓋率，確保個管師及時介入衛教與追蹤。
📐 官方計算公式：
(接受個案管理照護病人數 / 主、次診斷為 CKD 之門診病人數) × 100
分子：接受個案管理照護病人數
分母：主、次診斷為 CKD 之門診病人數 (ICD-10: N04, N11, N12, N13, N18)
分母：主、次診斷為 CKD 之門診病人數 (ICD-10: N04, N11, N12, N13, N18)
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-25
治療處置 (正向)
門檻：正向 ≥ 10.0%
慢性腎臟病透析病人接受 ACP（預立醫療照護諮商）比率
推動透析患者自主權益保障，評估透析病人完成《病人自主權利法》預立醫療照護諮商之比率。
📐 官方計算公式：
(接受 ACP 預立醫療照護諮商病人數 / 主診斷為慢性腎臟病之透析病人數) × 100
分子：接受 ACP（預立醫療照護諮商）病人數
分母：主診斷為慢性腎臟病之透析病人數
分母：主診斷為慢性腎臟病之透析病人數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-04
治療處置 (正向)
門檻：正向 ≥ 15.0%
慢性腎病病人接受安寧緩和醫療照護比率
評估末期腎臟病患者在疾病終末期獲得安寧緩和共照或居家安寧醫療之支持比率。
📐 官方計算公式：
(接受安寧緩和醫療照護病人數 / 符合非癌症安寧療護範圍之CKD出院病人數) × 100
分子：接受安寧緩和醫療照護（含住院、安寧共照、安寧居家服務）之病人數
分母：主、次診斷為 CKD 且符合健保署「非癌症安寧療護」照護範圍之慢性腎病出院病人數
分母：主、次診斷為 CKD 且符合健保署「非癌症安寧療護」照護範圍之慢性腎病出院病人數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-05
治療處置 (正向)
門檻：正向 ≥ 85.0%
初期慢性腎臟病方案照護率
評估 Stage 1-3A 早期腎病患者納入國健署/健保署整合方案照護比率，及早延緩腎功能惡化。
📐 官方計算公式：
(接受初期慢性腎臟病方案照護之病人數 / 符合初期CKD收案條件病人數) × 100
分子：接受初期慢性腎臟病方案照護之病人數
分母：符合全民健康保險「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」初期CKD收案條件之病人數（排除結案者）
分母：符合全民健康保險「糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案」初期CKD收案條件之病人數（排除結案者）
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-06
治療處置 (正向)
門檻：正向 ≥ 90.0%
末期腎臟病前期（Pre-ESRD）計畫照護率
評估 Stage 3B-5 中重度腎病患者納入 Pre-ESRD 專業多科整合照護與透析前衛教計畫之涵蓋率。
📐 官方計算公式：
(接受 Pre-ESRD 計畫照護病人數 / 符合 Pre-ESRD 計畫收案條件病人數) × 100
分子：接受 Pre-ESRD 計畫照護病人數
分母：符合全民健康保險「末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫」收案條件之病人數（排除結案者）
分母：符合全民健康保險「末期腎臟病前期（Pre-ESRD）之病人照護與衛教計畫」收案條件之病人數（排除結案者）
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-10
預後指標 (負向)
門檻：負向 ≤ 0.50次/人年 (≤4.0%/月)
腹膜透析病人腹膜炎發生率
監測腹膜透析 (PD) 患者管路操作與無菌技術品質，降低感染與拔管風險。
📐 官方計算公式：
(發生腹膜炎感染件數 / 接受腹膜透析人月數) × 100
分子：發生腹膜炎感染件數
分母：接受腹膜透析人月數
分母：接受腹膜透析人月數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-11
預後指標 (負向)
門檻：負向 (持續監控下降趨勢)
血液透析瘻管重建率
評估血液透析 (HD) 患者動靜脈瘻管維護品質，反映血管通路監測與及早干預成效。
📐 官方計算公式：
(血液透析瘻管重建人次數 / 接受血液透析人月數) × 100
分子：血液透析瘻管重建人次數（PTA經皮血管擴張或外科修補重造）
分母：接受血液透析人月數
分母：接受血液透析人月數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-12
預後指標 (正向)
門檻：正向 (持續推動移植評估)
CKD 病人腎臟移植率
評估末期腎病患者接受活體或大愛腎臟移植之比率，展現終末期最佳腎臟替代療法推動成效。
📐 官方計算公式：
(接受腎臟移植病人數 / 接受個管之 CKD stage 5 門診病人數) × 100
分子：接受腎臟移植病人數
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD stage 5 (ESRD) 之門診病人數
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD stage 5 (ESRD) 之門診病人數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-13
預後指標 (正向)
門檻：正向 ≥ 15.0%
CKD 分期改善率
評估門診 CKD 個案經整合介入（用藥、飲食、三高控制）後腎功能與分期逆轉改善之成效。
📐 官方計算公式：
(過去12個月內分期改善超過1期(含)之病人數 / 接受個管之 CKD stage 1-5 門診病人數) × 100
分子：過去 12 個月內分期改善超過 1 期（含）之病人數（依 eGFR、血壓、HbA1c、LDL 控制綜合判定）
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD stage 1-5 期之門診病人數
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD stage 1-5 期之門診病人數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-14
預後指標 (負向)
門檻：負向 ≤ 2.0%
腹膜透析導管合併症發生率
監測腹膜透析導管出口處照護、固定與併發症預防機制。
📐 官方計算公式：
(發生腹膜透析導管合併症事件數 / 接受腹膜透析人月數) × 100
分子：發生腹膜透析導管合併症事件數（如出口處感染、皮下隧道感染、導管位移/堵塞等）
分母：接受腹膜透析人月數
分母：接受腹膜透析人月數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-15
預後指標 (負向)
門檻：負向 ≤ 0.5‰ 人日
血液透析病人血流感染率
監測血液透析室透析管路感染管制措施與中心靜脈導管血流感染防控成效。
📐 官方計算公式：
(血液透析病人發生血流感染件數 / 接受血液透析人日數) × 100
分子：血液透析病人發生血流感染件數（CRBSI）
分母：接受血液透析人日數
分母：接受血液透析人日數
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-16
預後指標 (負向)
門檻：負向 (持續監控下降趨勢)
接受個案管理之 CKD 病人住院死亡率（含病危自動出院）
評估納管 CKD 患者因急性合併症（如心血管事件、敗血症）導致之住院嚴重預後與存活率。
📐 官方計算公式：
(CKD 病人住院死亡人數(含病危自動出院) / 接受個管之 CKD 出院人次) × 100
分子：CKD 病人住院死亡人數（含病危自動出院 AAD）
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD 之出院人次
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD 之出院人次
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-17
預後指標 (負向)
門檻：負向 ≤ 10.0%/年
長期血液透析死亡率
監測長期血液透析族群年度存活率與共病控制成效。
📐 官方計算公式：
(死亡個案數 / 長期血液透析總病人數) × 100
分子：長期血液透析死亡個案數
分母：長期血液透析總病人數（申報 58001C/58027C/58029C 且常規透析超過 3 個月）
分母：長期血液透析總病人數（申報 58001C/58027C/58029C 且常規透析超過 3 個月）
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-18
預後指標 (負向)
門檻：負向 ≤ 8.0%/年
長期腹膜透析死亡率
監測長期腹膜透析族群年度存活率與居家照護維持度。
📐 官方計算公式：
(死亡個案數 / 長期腹膜透析總病人數) × 100
分子：長期腹膜透析死亡個案數
分母：長期腹膜透析總病人數（申報 58002C 等醫令且常規透析超過 3 個月）
分母：長期腹膜透析總病人數（申報 58002C 等醫令且常規透析超過 3 個月）
即時試算模擬器
結果:
--
DSC-CKD-22
衛生教育 (正向)
門檻：正向 ≥ 80.0%
CKD 病人每季接受營養評估及衛教執行率
評估臨床營養師介入 CKD 患者低蛋白、低磷低鉀飲食指導與營養評估之常規執行率。
📐 官方計算公式：
(每季接受營養評估及衛教人數 / 接受個管之 CKD 門診病人數) × 100
分子：每季接受營養評估及衛教人數
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD 之門診病人數
分母：接受個案管理之主、次診斷為 CKD 之門診病人數
即時試算模擬器
結果:
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肆附、新舊品質指標 15 項演進與銜接對照解析
113年院內常規 vs. 115年醫策會官方必要指標核心哲學演進：從「門診處置過程面」轉向「全人預後與存活成效面」
• 舊版指標核心（113年以前）：聚焦於健保醫療給付改善方案之臨床照護過程（抽血驗 eGFR、驗蛋白尿、三高控制、NSAIDs處方率等）。
• 新版指標核心（115.07起適用）：醫策會正式提升為醫院評鑑層級之「全人預後（Outcome）與生命自主權」，大幅納入實質存活死亡率、分期逆轉改善率、腎臟移植率、瘻管重建率，以及《病主法》ACP 預立醫療諮商與安寧緩和醫療。
• 舊版數據無縫銜接：舊版 110–113 年所累積的門診 eGFR、蛋白尿、血壓、HbA1c、LDL-C 等檢驗數據，全數轉化為計算新版
• 新版指標核心（115.07起適用）：醫策會正式提升為醫院評鑑層級之「全人預後（Outcome）與生命自主權」，大幅納入實質存活死亡率、分期逆轉改善率、腎臟移植率、瘻管重建率，以及《病主法》ACP 預立醫療諮商與安寧緩和醫療。
• 舊版數據無縫銜接：舊版 110–113 年所累積的門診 eGFR、蛋白尿、血壓、HbA1c、LDL-C 等檢驗數據，全數轉化為計算新版
DSC-CKD-13 分期改善率 的官方判定要件！
1. 初期慢性腎臟病收案率
✅ 完全延續
DSC-CKD-05 初期慢性腎臟病方案照護率
兩者皆聚焦於 Stage 1-3A 早期腎病患者之收案照護與及早介入，延緩進入透析。
2. Pre-ESRD 照護方案收案率
✅ 完全延續
DSC-CKD-06 末期腎臟病前期（Pre-ESRD）計畫照護率
兩者皆聚焦於 Stage 3B-5 中重度腎病患者之多專科整合照護、護腎衛教與透析前準備。
3. 門診回診追蹤率
🔄 升級深化
DSC-CKD-02 CKD 病人接受個案管理照護模式執行率
從單純看診「回診率」升級為「主動式個案管理照護模式涵蓋率」，強化個管師跨病程追蹤。
4. eGFR 定期檢驗率
🔄 轉化為療效判定
DSC-CKD-13 CKD 分期改善率 (判定條件一)
舊版 eGFR 檢驗數據轉化為新版評估「腎功能逆轉/分期改善」的關鍵判定依據（下降速率減緩或提升）。
5. 尿蛋白 (UPCR/UACR) 檢驗率
🔄 轉化為成效與指引
DSC-CKD-13 / 條文2.2 分期改善判定 / 檢驗危急值監測
轉化為判定腎病分期改善之要素，並移入認證基準 2.2.11 檢驗常規監測作業規範。
6. 血糖 / HbA1c 控制達標率
🔄 轉化為療效判定
DSC-CKD-13 CKD 分期改善率 (判定條件二)
糖尿病患 HbA1c < 7.0% 轉化為判定「分期改善」之必要達標條件之一（共病控制）。
7. 血壓控制達標率
🔄 轉化為療效判定
DSC-CKD-13 CKD 分期改善率 (判定條件二)
血壓 < 130/80 mmHg 轉化為判定「分期改善」之必要達標條件之一。
8. LDL-C 血脂檢驗率
🔄 轉化為療效判定
DSC-CKD-13 CKD 分期改善率 (判定條件二)
血脂 LDL < 130 mg/dl 轉化為判定「分期改善」之必要達標條件之一。
9. NSAIDs 止痛藥處方率 (負向)
🔄 轉化為用藥作業規範
可選指標 / 條文2.2.12 藥事審查與高警訊用藥管理
移至認證基準 2.2.12 藥事審核與藥劑部處方自動攔截機制，由鄭黃裕翔醫師主責審查。
10. RAASi 腎保護藥物使用率
🔄 轉化為指引規範
可選指標 / 條文2.1.1 臨床照護指引依從度規範
納入慢性腎臟病臨床照護指引（毛方聖醫師主責），列為蛋白尿病患常規處方指引。
11. Stage 5 SDM 決策執行率
🌟 重大法律位階升級
DSC-CKD-25 慢性腎臟病透析病人接受 ACP 比率
由「透析模式選擇 SDM」大幅升級為《病人自主權利法》法定「ACP 預立醫療照護諮商」。
12. 透析衛教完成率
🌟 新增全人照護
DSC-CKD-04 慢性腎病病人接受安寧緩和醫療照護比率
針對末期或不適合/拒絕透析之病人，評估非癌症安寧緩和醫療共照與居家安寧照護率。
13. 新透析自體瘻管 (AVF) 比率
🔄 轉向預後與最佳替代
DSC-CKD-11 / DSC-CKD-12 血液透析瘻管重建率 ＆ 腎臟移植率
從初期「開立瘻管」轉為監測長期「瘻管重建維護率」及推動終末期最佳選擇「腎臟移植率」。
14. 血液透析血流感染率
✅ 延續並細分雙透析
DSC-CKD-15 / DSC-CKD-14 HD 血流感染率 ＆ PD 導管合併症發生率
延續血液透析血流感染監測，並新增腹膜透析專屬導管出口/隧道感染與位移併發症監測。
15. 腹膜透析腹膜炎發生率
🌟 重大新增死亡率監測
DSC-CKD-10 / 16 / 17 / 18 PD 腹膜炎發生率 ＆ 三大死亡率
保留 PD 腹膜炎發生率，並全面新增 CKD 住院死亡率、長期血液透析死亡率、長期腹膜透析死亡率。
(舊版無專屬營養指標)
🌟 官方全新獨立指標
DSC-CKD-22 CKD 病人每季接受營養評估及衛教執行率
醫策會全新設立之衛生教育構面指標，明確要求臨床營養師每季對個管病人執行個別化營養衛教。
伍、歷年數據盤點與歷史成果歸檔工作站 (110–113年實績)
歷史已結案資料庫110–113 年核心品質指標實績總覽
彙整前次認證期間 110 至 113 年度之門診收案、個案管理、透析感染控制與臨床成效指標實績。
DSC-CKD-05 初期照護率
91.2% (閾值≥85%)
110: 86.4% → 111: 88.2% → 112: 89.5% → 113: 91.2% (穩步上升)
DSC-CKD-06 Pre-ESRD照護率
95.3% (閾值≥90%)
110: 91.8% → 111: 93.5% → 112: 94.1% → 113: 95.3% (高度達標)
DSC-CKD-10 腹膜炎發生率
0.28次/人年 (閾值≤0.5)
110: 0.35 → 111: 0.32 → 112: 0.30 → 113: 0.28 (感染控制優良)
DSC-CKD-13 分期改善率
18.5% (閾值≥15%)
110: 14.2% → 111: 15.8% → 112: 17.0% → 113: 18.5% (持續精進)
DSC-CKD-15 透析血流感染率
0.12‰ (閾值≤0.5‰)
110: 0.22‰ → 111: 0.18‰ → 112: 0.15‰ → 113: 0.12‰ (遠優於標準)
DSC-CKD-22 每季營養衛教率
92.0% (閾值≥80%)
110: 82.5% → 111: 85.0% → 112: 88.6% → 113: 92.0% (全面落實)
前次 (113年) 認證改善事項追蹤報告（已全數結案歸檔）
歷史存查資料庫
前次認證通過後之第 3 個月、第 15 個月、第 27 個月追蹤報告均已依限繳交完成，無待追蹤事項，全數轉入佐證資料庫備查：
陸、多專科醫療團隊 (MDT) 與跨職類行政對接窗口
6 位專科醫師 ＋ 全院 3 碼窗口116年度 6 位條文負責醫師任務劃分
- 李思穎 主任 (9條)：統籌 1.1 團隊發展 (1.1.1~1.1.4) ＆ 1.2 人員管理 (1.2.1~1.2.5)。
- 李玟儀 醫師 (3條)：負責 1.3 病人安全計畫 (1.3.1) ＆ 1.4 風險評估與災害應變 (1.4.1~1.4.2)。
- 毛方聖 醫師 (12條)：負責 2.1 病人規範 (2.1.1~2.1.3) ＆ 2.2 照護核心作業流程 (2.2.1~2.2.9)。
- 鄭黃裕翔 醫師 (5條)：負責 2.2 處置/檢驗/用藥 (2.2.10~2.2.12) ＆ 2.3 病歷紀錄品質 (2.3.1~2.3.2)。
- 王冠傑 醫師 (4條)：負責 3.1 品質監測、指標機制、臨床稽核與就醫經驗調查 (3.1.1~3.1.4)。
- 紀竣議 醫師 (6條)：負責 3.2 異常通報 (3.2.1) ＆ 3.3 品質成效、資源整合、資訊化與創新 (3.3.1~3.3.5)。
全院跨職類 3 碼條文負責窗口（交接對接清冊）
- 人事室 (1.2.5 醫師授權)：吳英傑 / 蔡足娟
- 安衛室 (1.4.2 災害應變與演練)：陳品穎 (安衛管師)
- 品管中心 (1.3.1, 2.1.3, 3.1.1, 3.1.2 指標/稽核)：廖珮瑜
- 品管中心 (2.2.2, 3.2.1 溝通/異常通報)：陳昭鳳 (副主任/組長)
- 護理部 (2.2.6 衛教指導, 2.2.7 出院準備)：林怡岑督導 / 黃美玲副主任
- 檢驗醫學部 (2.2.11 危急值通報)：花雀惠組長
- 藥劑部 (2.2.12 藥事與高警訊用藥)：楊淑珍藥師
- 病歷組／資訊室 (2.3.2 資訊化代碼)：蔡介文 ｜ 申報組 祝華
跨職類照護團隊成員常態運作與職責
👩⚕️ 慢性腎臟病個管師 (3位)
負責收案評估、分期追蹤列管、照護計畫擬定、電訪關心與病歷共同照護紀錄建置。
負責收案評估、分期追蹤列管、照護計畫擬定、電訪關心與病歷共同照護紀錄建置。
💉 透析護理團隊 (HD/PD 39位)
負責透析前模式衛教、血管通路維護、居家透析技巧評核及單位感染控制演練。
負責透析前模式衛教、血管通路維護、居家透析技巧評核及單位感染控制演練。
🥗 臨床營養師 ＆ 💊 臨床藥師
個別化低蛋白飲食調配、營養狀況定期評估；多重用藥審查、NSAIDs 腎毒性藥物阻斷警示。
個別化低蛋白飲食調配、營養狀況定期評估；多重用藥審查、NSAIDs 腎毒性藥物阻斷警示。
柒、實地訪視檢核清單 (含本機瀏覽器進度記憶)
訪視當日核對勾選項目將自動儲存於本機瀏覽器（LocalStorage），供訪視籌備小組隨時查驗進度。
捌、訪視防禦指南與評鑑委員常見 Q&A 應答庫
應試指南
Q1. 委員詢問：貴院本次申請項目為「慢性腎臟病」，與前次「腎臟病」有何異同？為何未申請 AKD？
Q2. 委員詢問：若指標未達閾值（如初期蛋白尿檢驗率或血壓控制率），團隊如何進行 PDCA 改善？
Q3. 委員詢問：如何落實 Stage 5 個案的醫病共享決策 (SDM)？
Q4. 委員詢問：跨團隊 MDT（醫師、護理、營養、藥劑）如何溝通與整合？
玖、認證檔案資產庫與快速連結 (常用 31 檔)
本地資源醫策會法規、院內排程與條文分配表
116年39條分配表 (最新Excel)
全院115-118認證排程表
全院3碼負責人名冊
認證作業辦法 (2026.07)
認證基準與評量手冊
建議收案條件規範
DSC-CKD 官方指標手冊 (2026.07)
申報資料繳交清單
115新版自評表空白範本
團隊作業程序與臨床指引 (113年申報資料)
團隊介紹 Doc
團隊介紹 PDF
113自評表 (80頁無損版)
發展品質計畫
臨床照護指引
臨床照護計畫
團隊運作模式
風險管理計畫
災害應變指引
出院準備服務
指標監測規範
臨床稽核計畫
臨床成效分析
歷年指標數據與歷史改善追蹤報告
他院自評表範本（v1.79 新增 2 檔，分析詳見第拾章）
拾、他院自評表範本情蒐與同儕比較（臺大總院 113 ＋ 北醫附醫 115）
他院範本庫
範本 A
112.01 版基準
國立臺灣大學醫學院附設醫院（總院）
涵蓋第一～三章 全 39 條，自評日期 113.05.20，39 條自評等級全數為「●完全符合」。 9.5 MB 無損原檔，內含 70 餘幅組織圖、流程圖、Power BI 儀表板與 SPC 管制圖。
臺大總院 113 自評表（39條全文）
範本 B
114.08 版基準（較新）
臺北醫學大學附設醫院
涵蓋第三章 3.1.1–3.3.5 共 10 條，數據期間為 114 年度全年 ＋ 115 年 1–6 月， 並附 17 項品質指標跨年度實績（必選 15 ＋ 可選 1 ＋ 自訂 1）。
北醫附醫 115 第三章自評（114.08版）10.1 同儕比較基準線：北醫附醫 17 項品質指標實績
北醫團隊訂定 17 項品質指標＝必選 15 ＋ 可選 1 ＋ 自訂 1，其編號與本手冊第肆章的 DSC-CKD 官方必要指標完全對應， 可直接作為本院設定目標值與閾值的同儕水準參照。以下數值皆逐格照抄原文，未補值、未推算。
02治療
CKD 病人接受個案管理照護模式執行率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 56.7 ／ 閾值 50.9 ／ 實際 66.5
03治療
慢性腎衰竭及接受透析病人接受 ACP 比率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 0.5 ／ 閾值 0 ／ 實際 0
04治療
慢性腎病病人接受安寧緩和醫療照護比率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 18.8 ／ 閾值 4.92 ／ 實際 16.29
05治療
初期慢性腎臟病（初期 CKD）方案照護率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 20.6 ／ 閾值 16.6 ／ 實際 27.03
06治療
末期腎臟病前期（Pre-ESRD）計畫照護率（不含 Stage3）
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 41.17 ／ 閾值 34.57 ／ 實際 55.71
10預後
腹膜透析病人腹膜炎發生率
114 年目標 2.0 ／ 閾值 5.0 ／ 實際 3.36
115 年 1-6 月目標 0.11 ／ 閾值 0.20 ／ 實際 0.06
11預後
血液透析瘻管重建率
114 年目標 0.2 ／ 閾值 0.54 ／ 實際 0.12
115 年 1-6 月目標 0.014 ／ 閾值 0.044 ／ 實際 0.027
12預後
CKD 病人腎臟移植率
114 年目標 0.08 ／ 閾值 0 ／ 實際 0.056
115 年 1-6 月目標 0.14 ／ 閾值 0.056 ／ 實際 0.07
13預後
CKD 分期改善率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 13.56 ／ 閾值 9.85 ／ 實際 19.46
14預後
腹膜透析導管合併症發生率
114 年目標 0.8 ／ 閾值 2.7 ／ 實際 0.77
115 年 1-6 月目標 0.03 ／ 閾值 0.05 ／ 實際 0.02
15預後
血液透析病人血流感染率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 0.05 ／ 閾值 0.1 ／ 實際 0.014
16預後
接受個案管理之 CKD 病人住院死亡率（含病危自動出院）
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 7.78 ／ 閾值 13.15 ／ 實際 4.65
17預後
長期血液透析死亡率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 0.93 ／ 閾值 1.56 ／ 實際 1.17
18預後
長期腹膜透析死亡率
114 年NA ／ NA ／ NA
115 年 1-6 月目標 0.95 ／ 閾值 2.42 ／ 實際 0.78
22衛教
CKD 病人每季接受營養評估及衛教執行率
114 年目標 58 ／ 閾值 41.9 ／ 實際 65.5
115 年 1-6 月目標 65.5 ／ 閾值 55.0 ／ 實際 65.0
23衛教．可選
末期腎病治療模式衛教完成率
114 年目標 100 ／ 閾值 90 ／ 實際 100
115 年 1-6 月目標 100 ／ 閾值 90 ／ 實際 100
自訂衛教．自訂
藥師介入後，病人優良用藥配合度比率
114 年目標 70.0 ／ 閾值 54.0 ／ 實際 79.4
115 年 1-6 月目標 80.0 ／ 閾值 72.0 ／ 實際 83.8
判讀注意事項（三點，避免誤用）
- 單位尺度不一致：編號 10、11、12、14 的 114 年與 115 年數值尺度落差極大（如指標 10 由
3.36降至0.06），研判為分母由「人年」改為「人月」，不可直接視為改善幅度。 NA一律原樣保留：多項指標 114 年度原文即為NA（該年度尚未起始監測），本手冊未補值、未推算。- 閾值訂定方法學值得借鏡：北醫明訂「每年依前一年實際值與標準差經團隊會議討論後修訂當年目標值與閾值」——委員極愛聽，且本院可直接沿用的統計學論述。
10.2 火力展示借鏡：臺大總院 39 條全數「完全符合」的寫法拆解
範本 A 的論述強度來自「制度有文件 → 執行有數字 → 異常有 PDCA → 成果有獎項或專利」四段式閉環。以下擇取對本院可借鏡度最高者：
1.2.1
證照達成率量化到 100%
專任主治醫師 18 位腎專＋ACLS 100%、透析護理師結訓證書 100%。
本院轉化：人員名冊必附達成率百分比，不可只列名單。
1.2.3
工作職責量化百分比
透析護理師工作說明書寫出評估 10%、處置 15% 等職責佔比。
本院轉化：工作說明書加上職責佔比欄位。
1.2.5
醫師授權分 E／F／L／N 四級
每 3 年再授權，高風險處置明訂學分數與年處理量門檻。
本院轉化：直接套用門檻式再授權條件。
1.4.1
HVA 分三場域各自評估
HD／PD／病房分開做災害脆弱度分析，各列高風險前三名。
本院轉化：三場域分開做，方法學最扎實。
2.1.1
收案／排除／結案分期分流
細分門診初期 CKD（Stage 1～3a）、Pre-ESRD（Stage 3b／4／5）、住院腎病與透析病人，附結案轉換標準。
本院轉化：建立純 CKD 的分期分流收案矩陣（本院不申請 AKD，範本中 AKD 分期不予採用）。
2.1.2
高風險群量化為 9 項客觀條件
NYHA III-IV、BUN>150 等，全部可稽核。
本院轉化：高危險群定義務必可稽核。
2.2.2
CAS 臨床警訊＋NEWS2 早期警示
10 項症狀觸發簡訊通知，並落實口頭醫囑複誦確認。
本院轉化：溝通機制要有系統名稱與觸發規則。
2.2.5全表最強範本
SDM 資訊化＋獲獎雙軌
「我該透析了嗎？」標準化流程＋PDA 輔助工具，串 REDCap ＋ Power BI 儀表板監測完成率，獲醫策會優秀獎與創新獎。
本院轉化：SDM 完成率必須有儀表板可即時調閱。
2.2.7
出院後回診自動提醒與轉介
主護電訪高危病患（滿意度 >90%），結合長照 2.0 與透析院所轉介。
本院轉化：出院準備要有自動化觸發點。
2.2.12
HIS 腎功能極量檢核＋ADC 智慧藥櫃
候藥時間減 90%；透析室每月追蹤 ESA／鐵劑處方率與 Hb 成效。
本院轉化：用藥管理要有系統攔截證據。
3.1.1
過程面 5 項＋結果面 6 項指標表
雙重數據驗證一致性 >90%；未達標項（SDM 衛教率未達 50%）走 PDCA 至達標。
本院轉化：指標表是自評表的靈魂骨架。
3.1.3
SMART 稽核＋主動展示漏抓實例
指標負責人年內部抽審 5 份、品管中心外部抽審 5 份，一致性 >90%，並主動寫出自己抓到的分子漏抓案例。
本院轉化：敢寫出自己抓到的錯 ＝ 稽核真實度滿分。
3.1.4
就醫經驗低分項的具體改善
門診 89.61／住院 93.83；針對偏低題項（環境安寧）剖析噪音源並提 5 項具體措施。
本院轉化：低分項要有具體到「關門、分房」的措施。
3.2.1
16 類通報＋不懲處獎勵原則
SAC 分級管理；110–113 年通報 134 件無死亡重傷；分析問題醫材並要求廠商改善。
本院轉化：通報透明度反而是加分項。
3.3.3
三大主軸論述架構
減少無效醫療（Choosing Wisely）／數位轉型／抗疫韌性。
本院轉化：論述架構可直接引用。
3.3.5
創新附可查證憑證編號
兩項新型專利（M637426 擬真教具、M638079 Chatbot）與國家新創獎。
本院轉化：創新要有可查證的憑證編號。
10.3 反面教材：他院已犯、本院送件前必須逐項自查的五個陷阱
以下皆為在兩份範本原文中逐行查證屬實的瑕疵。委員實地訪視最愛比對「文字 vs. 圖表 vs. 指標定義」三者是否一致。
陷阱 1範本 A · 3.1.3
指標分子定義整欄錯位
稽核指標表中「末期腎病治療模式衛教完成率」的分子竟寫成「接受營養評估及衛教人數」——係上一列營養評估的文字整欄往下錯貼；下一列分子又變成「接受 SDM 完成人數」。
本院自查：15 項指標的分子／分母定義逐格雙人覆核，禁止複製貼上。
陷阱 2範本 A · 3.3.2 vs 3.3.3
跨章節同一指標數值矛盾 30 個百分點
同一「未使用暫時性導管透析」110 年，3.3.2 寫 37.34%、3.3.3 卻寫 134（67.34%）（疑為「使用／未使用」兩欄互抄）。
本院自查：建立全書單一真實來源（Single Source of Truth），同一數字只由指標負責人產出一次。
陷阱 3範本 B · 3.3.2
內文與圖表數值不一致
血液透析 114 年平均死亡率，內文寫 0.936%、下方折線圖卻標 0.932%。
本院自查：送件前用圖表數值反查內文，逐一勾稽。
陷阱 4範本 B · 3.3.2（四）
有標題無數據／只有宣示句
生活品質調查僅一句「以 EQ-5D-5L 定期調查病人生活品質狀況」，完全無分數、趨勢或改善結果。
本院自查：凡列出的量表一律附分數＋趨勢＋改善行動，否則不如不寫。
陷阱 5範本 B · 3.3.3
未註明統計期間，概數與分年數混寫
內文出院動向寫 58%／21%／21%（113–114 年合計概數），圖表卻是分年數值（113 年 65.77%、114 年 1-6 月 47.06%），讀者極易誤判為矛盾。
本院自查：每一組百分比務必標明統計期間與分母。