醫策會疾病照護品質認證（腎臟病）

腎臟病照護品質認證 — 再認證整備指南

認證版本：115 最新版（CKD 15項 ＆ AKD 8項） 主責角色：認證負責人 / 腎臟科主治醫師 作業辦法規章 ↗
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認證專案 腎臟病再認證
CKD 指標 15 項 (115.06.18)
AKD 指標 8 項 (115.07.07)
全院指標總計 23 項標準規格
盤點工作站 支援瀏覽器保存

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壹、認證專案概觀與負責人時程

現行通過認證資格

國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（斗六本院 ＆ 虎尾院區）

標語 (Slogan)：「專業護腎，關愛一生」
認證項目疾病照護品質認證 — 腎臟病
現行認證有效期限2025/01/01 ～ 2027/12/31
到期再認證年度116 年度 (2027年底到期)
標章識別編號12-腎臟病logo-202501-202712

團隊照護使命與特色：本院腎臟病照護團隊致力於改善中南部末期腎臟病與透析的盛行率及發生率，採跨專業團隊合作模式（醫師、個管師、護理師、藥師、營養師、社工師，結合外科、泌尿科、安寧共照小組與出備組），提供整合且連續性的照護。透過早期精準診斷與個人化指導延緩腎功能惡化，並深入偏鄉運用智慧醫療照護高齡長者，守護民眾健康。

官方申請門檻與 ICD-10 收案診斷碼（2026.07版）

收案條件 PDF ↗
慢性腎臟病 (CKD) 收案標準（成立後累計 ≥ 250 名，運作 ≥ 6月）

包含門診與住院符合以下 ICD-10 診斷之病患：

N04 (腎病症候群) N11 (慢性間質腎炎) N12 (間質性腎炎) N13 (阻塞/逆流腎病) N18 (慢性腎臟病 S1-S5) Z94.0 (腎臟移植狀態)
急性腎臟病 (AKD) 收案標準（成立後累計 ≥ 30 名，運作 ≥ 6月）

全院住院經 AKI 篩檢確診或符合以下診斷者：

N17 (急性腎衰竭) N00 (急性腎炎) N01 (快速進行性腎炎) N12 (間質性腎炎) N13 (阻塞/逆流腎病) N99.0 (處置後腎衰竭) O03/O04/O07/O08 (流產・終止妊娠相關) O14-O15, O90.4 (產科相關)

再認證法定時限、評分與收費（作業辦法 2026.07 版）

作業辦法 PDF ↗
① 申請送件截止（效期到期前半年） 2027-06-30 前
② 實地訪視完成上限（效期到期前 3 個月） 2027-09-30 前
③ 新效期銜接起算 2028-01-01 起（效期不中斷）
④ 申請時段（每年兩階段，擇一） 1~3 月 ／ 7~9 月送件
  • 申請時段對應訪視期：1~3 月申請 ⇒ 當年 7 月～12 月中旬受訪；7~9 月申請 ⇒ 次年 1 月中旬～7 月受訪。本院若於 2027 年 1~3 月送件，訪視將落於下半年且受 9/30 上限約束；如需更充裕整備可提前於 2026 年 7~9 月送件。
  • 程序要點：醫策會收件後 1 個月內資格審查（補件以 2 次為限、每次 5 個工作天）；申報資料須於實地訪視日 1 個月前繳交。
  • 評分通過標準：39 條評量項目每條滿分 10 分，每一條 ≥ 6.0 分且總平均 ≥ 8.0 分始通過；未達標以實地複查確認（以 2 次為限）。
  • 收費與優惠（行政編列用）：申請費 NT$10,000/項（效期內再認證享 5 折）；訪視費單一院區 20 萬、非同址兩院區合併認證 30 萬（團隊相同）／40 萬（獨立）；認證維持費 9 萬（再認證減免 1 萬）。斗六＋虎尾合併認證須符合「已通過醫院評鑑合併評鑑」要件。同疾病連續第 4 次（含）以上通過未中斷者給予 4 年效期並享維持費優惠。

認證基本規範速覽

JCT 官方標準
  • 認證性質：醫策會疾病照護品質認證 — 腎臟病照護到期再認證。
  • 核心主旨：以病人為中心之跨領域整合照護（MDT），展現連續性品質改善成效與 PDCA 循環。
  • 兩大核心範疇：
    • 慢性腎臟病 (CKD)：涵蓋初期 CKD、Pre-ESRD、透析模式 (HD/PD)、腎移植評估與安寧緩和/ACP。
    • 急性腎臟病 (AKD)：涵蓋全院 AKI 主動篩檢預警、急重症透析介入/脫離、出院 30 天檢測與 AKD 個管追蹤。
  • 評鑑準備重點：指標分子分母定義精準性、HIS 系統自動化撈取、自評報告撰寫與實地訪視演練。

認證推進四大作戰階段

四階段規劃
第一階段：框架建置與歷史盤點 (115 Q3-Q4)

啟動跨團隊籌備小組、建置指標監測規格、盤點上次認證資料與近 3 年實績。

第二階段：HIS 串接與流程優化 (115 Q4 - 116 Q1)

優化 KDIGO AKI 自動警示模組、門診收案排程提示、更新跨領域 SOP 與 SDM/ACP 流程。

第三階段：自評表編撰與佐證彙整 (116 Q1-Q2)

完成指標趨勢分析圖表、編排 10 本各期別優良病歷、成果海報與衛教手冊審查。

第四階段：模擬演練與實地訪視 (116 Q2-Q4)

舉辦 Mock Review 模擬查核、委員常見問題防禦演練、正式實地訪視接待與備詢。

貳、品質指標總覽看板 (23項標準)

點擊指標卡片可展開試算模擬器
CKD 慢性腎病 15 項

醫策會 115.06.18 版。涵蓋個管、ACP、安寧、初期CKD、Pre-ESRD、PD/HD併發症、移植、分期改善與營養衛教。

AKD 急性腎病 8 項

醫策會 115.07.07 版。涵蓋住院 AKI 預警篩檢、透析介入/90天脫離、出院 30 天檢測/死亡率、腎功能恢復與 Pre-ESRD 脫離。

數據盤點狀態 架構預設完備

各項指標公式、分子分母、監測頻率與改善策略均已建置，支援隨時填入上次認證與近期實績數值。

參、慢性腎臟病（CKD）15 大品質指標詳細規格

115.06.18 版
CKD-01
個案管理 核心指標

1. CKD 病人接受個案管理照護模式執行率

分子： 院內收案接受個案管理照護模式之 CKD 病人總數
分母： 院內符合 CKD 個管收案標準（Stage 1–5）之門診與住院病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統HIS 門診系統、健保申報檔、個管平台
權責窗口腎臟個案管理師 / 門診主治醫師
建議目標值≥ 85%
  • 臨床改善作法：門診掛號或檢驗系統設置自動提示彈窗，eGFR < 60 或蛋白尿陽性時提示醫師一鍵開立個管收案醫令。
  • 跨科轉介機制：與新陳代謝科（糖尿病共照網）、心臟內科建立雙向轉介機制。
CKD-01 現場即時試算：
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CKD-02
病人自主 SDM/ACP

2. 慢性腎衰竭及接受透析病人接受 ACP（預立醫療照護諮商）比率

分子： 完成 ACP 諮商或簽署預立醫療決定（AD）之慢性腎衰竭及透析病人數
分母： 長期追蹤之慢性腎衰竭（Stage 4–5）及常規透析（HD/PD）病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統社工室 ACP 登錄冊、病歷註記、健保卡註記
權責窗口腎臟科醫師 / 社會工作室 / 個管師
建議目標值≥ 15% (逐年成長)
  • 臨床改善作法：將 ACP 諮商無縫嵌入至末期腎病透析替代療法「醫病共享決策（SDM）」模組中。
  • 家屬溝通：由認證社工師與個管師主導家庭會議，聚焦於尊嚴與舒適自主權。
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CKD-03
安寧緩和 末期整合

3. 慢性腎病病人接受安寧緩和醫療照護比率

分子： 接受安寧緩和醫療照護（含安寧共照、居家安寧或簽署 DNR）之末期腎病病患數
分母： 末期腎臟病（ESRD）併重度衰弱/失能/拒絕透析或評估撤除透析之病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統安寧共照系統、家庭會議紀錄單、DNR 登錄檔
權責窗口安寧緩和醫療團隊 / 腎臟科醫師
建議目標值≥ 10%
  • 臨床改善作法：推廣非癌症腎臟安寧量表（Surprise Question:「若此病人一年內過世您會意外嗎？」）。
  • 症狀控制：建立末期腎病搔癢、呼吸困難、疼痛之標準化安寧藥物處方指引。
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CKD-04
早期預防

4. 初期慢性腎臟病（簡稱初期 CKD）方案照護率

分子： 登錄健保「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」並完成追蹤之病人數
分母： 院內門診符合初期 CKD（Stage 1–3a 且蛋白尿異常）病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統健保初期 CKD 申報檔、檢驗資訊系統 (LIS)
權責窗口門診醫師 / 衛教師 / 個管師
建議目標值≥ 70%
  • 臨床改善作法：將檢驗科 UACR/UPCR 檢查結果自動整合於門診申報系統，加速收案登錄。
  • 器官保護：落實 SGLT2i、RAS 抑制劑標準用藥指引。
CKD-05
Pre-ESRD 核心計畫

5. 末期腎臟病前期（簡稱 Pre-ESRD）計畫照護率（不含 Stage3）

分子： 登錄健保「Pre-ESRD 計畫」照護之 Stage 4 及 Stage 5 病人數
分母： 院內 Stage 4（eGFR 15–29）及 Stage 5（eGFR < 15 未透析）門診及住院病患總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統Pre-ESRD 登錄系統、健保申報明細
權責窗口個管師 / 腎臟科主治醫師
建議目標值≥ 80%
  • 臨床改善作法：每週定期自動勾稽 eGFR < 30 未收案清冊，主動追蹤並回饋門診醫師。
  • 多專科整合：落實營養師飲食衛教、貧血（ESA）治療與透析血管通路提前規劃。
CKD-06
腹膜透析 感控安全

6. 腹膜透析病人腹膜炎發生率

分子： 統計期間內 PD 病人發生腹膜炎之總次數
分母： 該期間內所有 PD 病人治療總人月數
計算單位：次 / 病人-月 (或轉為 次 / 病人-年) ｜ 國際標準：ISPD 建議 < 0.40 次/年
數據來源系統PD 臨床紀錄、微生物培養報告、抗生素醫令
權責窗口腹膜透析專責護理師 / PD 主任
建議目標值< 0.35 次/病人-年 (> 34 人月/次)
  • 臨床改善作法：每年執行 PD 病人與照護者「無菌換液技術定期考核」。
  • PDCA 根因分析：每案發生時 24 小時內啟動原因分析（操作污染、導管出口感染或腸道菌移生）。
CKD-07
血液透析

7. 血液透析瘻管重建率

分子： 血液透析病人因血管通路狹窄或栓塞進行 PTA 或外科重建手術次數
分母： 該期間血液透析總人年數（或總人月數）
監測頻率：每季 / 每年 ｜ 數據來源：心導管室 PTA 紀錄、心血管外科紀錄
權責窗口血液透析團隊 / 心臟血管外科 / 放射科
建議目標值< 0.50 次/人-年
  • 臨床改善作法：透析室每月以超音波/Transonic 監測血流速，Qa < 500 ml/min 時及早安排預防性氣球擴張。
CKD-08
腎臟移植

8. CKD 病人腎臟移植率

分子： 統計期間內完成活體或大愛腎臟移植之 CKD/ESRD 病患總數
分母： 全院長期透析及 Stage 5 且符合移植評估條件之病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每年
數據來源系統器官捐贈移植登錄系統、社工室紀錄
權責窗口器官移植小組 / 腎臟科 / 社工師
建議目標值持續宣導與穩定成長
  • 臨床改善作法：Pre-ESRD 與新進透析衛教中常態性提供腎臟移植衛教資訊與親屬活體移植諮商。
CKD-09
治療成效 逆轉改善

9. CKD 分期改善率

分子： 收案滿一年追蹤之 CKD 病人中，分期進步一級或 eGFR 顯著回升病患數
分母： 收案滿一年且持續追蹤之 CKD 病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統個管系統 eGFR 趨勢前後比對報表
權責窗口全體腎臟醫療團隊
建議目標值≥ 15%
  • 臨床改善作法：標準化降血壓（< 120/80 mmHg）、SGLT2 抑制劑使用與專科營養低蛋白飲食指導。
CKD-10
腹膜透析

10. 腹膜透析導管合併症發生率

分子： 發生 PD 導管出口感染、隧道感染、導管位移、阻塞或漏液等合併症次數
分母： 統計期間 PD 病人治療總人月數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
權責窗口PD 專責護理團隊 / 外科植管醫師
建議目標值< 5%
  • 臨床改善作法：落實下向出口與適當隧道弧度之標準化植管手術，嚴格規範每日出口照護與固定方式。
CKD-11
血液透析 感染防制

11. 血液透析病人血流感染率

分子： 血液透析病人發生血管通路相關血流感染（CRBSI）次數
分母： 血液透析病人總透析人日數（或人月數）
計算方式：(分子 / 分母) × 1000 ‰ ｜ 數據來源：院內感控通報系統、血液培養報告
權責窗口感染管制中心 / 血液透析室團隊
建議目標值< 1.0 ‰
  • 臨床改善作法：嚴格推動「Fistula First」降低 Permcath 留置比率；落實雙腔導管接管與消毒 Bundle 查核。
CKD-12
重症預後

12. 接受個案管理之 CKD 病人住院死亡率（含病危自動出院）

分子： 接受個管照護之 CKD 病人因併發症住院死亡及 AAD 人數
分母： 統計期間接受個管照護之 CKD 病人住院總人次
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每年
權責窗口品質管理中心 / 腎臟內科
建議目標值監測穩定並持續檢討
  • 臨床改善作法：強化急診與病房高血鉀、肺水腫、敗血性休克早期預警與介入。
CKD-13
HD 存活

13. 長期血液透析死亡率

常規維持性 HD 滿 3 個月以上病人之年度死亡率。監測透析充分性 (Kt/V ≥ 1.2) 與乾體重控制。

建議目標低於全國常模水平
CKD-14
PD 存活

14. 長期腹膜透析死亡率

常規維持性 PD 滿 3 個月以上病人之年度死亡率。監測殘餘腎功能保護與腹膜平衡 (PET)。

建議目標低於全國常模水平
CKD-15
營養評估 核心指標

15. CKD 病人每季接受營養評估及衛教執行率

分子： 每季至少接受一次專科營養師完整營養評估（SGA/MIS）及衛教之 CKD 病患數
分母： 全院收案個案管理之 CKD 病患總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統營養諮詢門診紀錄、個管系統衛教日誌
權責窗口專科營養師 / 個管師
建議目標值≥ 80%
  • 臨床改善作法：開設「腎臟專科營養門診」，看診與營養諮詢排程連動；針對 Albumin < 3.8 g/dL 病患自動觸發營養會診。

肆、急性腎臟病（AKD）8 大品質指標詳細規格

115.07.07 版
AKD-01
主動篩檢 HIS 預警

1. 所有住院病人中經由急性腎損傷篩檢機制確診比率

分子： 全院住院期間經由「資訊系統 AKI 警示/篩檢機制」主動偵測並確診 AKI 之病人數
分母： 全院所有出院診斷包含 AKI（ICD-10 N17 系列）之住院病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統LIS 檢驗系統、全院 KDIGO AKI 自動警示平台
權責窗口資訊室 / 腎臟科 / 品質管理中心
建議目標值≥ 85%
  • 核心技術標準：依據 KDIGO 標準（48 小時內 SCr 上升 ≥ 0.3 mg/dL 或 7 天內上升 ≥ 1.5 倍 Baseline）建置 HIS 自動演算法。
  • 臨床介入配套：彈窗警示附帶臨床決策支援（CDSS），提示停用 NSAID、調整腎毒性抗生素劑量與輸液評估。
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AKD-02
重症透析

2. 急性腎損傷病人之透析比率

分子： 住院 AKI 病人中，接受急性透析（HD / CRRT / SLED / PD）之病患數
分母： 全院住院確診 AKI 之病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
權責窗口腎臟科主治醫師 / 加護病房重症團隊
建議目標值監測穩定、適應症合規
  • 臨床改善作法：嚴格審視急性透析適應症（AEIOU 原則），落實 CRRT 劑量標準化處方與漸進式降階方案。
AKD-03
出院追蹤 核心銜接

3. 急性腎損傷病人出院後 30 天內進行腎功能檢測比率

分子： 出院後 30 天內完成血清肌酸酐或尿液檢測之 AKI 病患數
分母： 住院確診 AKI 且存活出院（排除常規長期透析）之病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
數據來源系統門診檢驗報告、健保雲端跨院檢驗紀錄
權責窗口出院準備服務組 / 個管師 / 門診
建議目標值≥ 65%
  • 臨床改善作法：出院病摘自動提示「AKI 出院 2–4 週抽血追蹤」醫令；個管師於出院第 14 天關懷電訪提醒。
AKD-04
AKD 個管

4. 急性腎損傷病人接受個案管理照護模式執行率

分子： 出院後納入急性腎臟病（AKD）或過渡期專案個管追蹤之病患數
分母： 出院符合 AKD 高風險收案條件之病患總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
權責窗口AKD 專責個管師 / 腎臟內科
建議目標值≥ 60%
  • 臨床改善作法：建構「AKI-to-CKD 過渡期專屬收案路徑」，追蹤至發病後 90 天直至功能完全恢復或轉入 CKD 計畫。
AKD-05
透析脫離 逆轉指標

5. 急性腎損傷病人出院後 90 天腎臟替代療法（RRT）脫離比率

分子： 因 AKI 接受急性透析之病人，於出院後 90 天內成功脫離透析且存活病患數
分母： 因 AKI 接受急性透析且存活至 90 天之病人總數
計算方式：(分子 / 分母) × 100% ｜ 監測頻率：每季 / 每年
權責窗口腎臟科主治醫師 / 透析室團隊
建議目標值≥ 40%
  • 臨床改善作法：避免過早申請永久重大傷病卡；門診每 2 週評估 24 小時尿量與殘餘肌酸酐清除率，執行漸進式脫離試驗。
AKD-06
30天死亡

6. 出院後 30 天內死亡率

監測 AKI 出院高危險群心腎症候群與重症共病管理，加強出院後 72 小時電話追蹤。

品質監測
AKD-07
功能恢復

7. 腎功能恢復比率

出院後 90 天內追蹤肌酸酐恢復至 baseline (≥ 90% 基礎值) 之比率。目標 ≥ 60%。

目標 ≥ 60%
AKD-08
阻斷惡化

8. 脫離 Pre-ESRD 比率

AKI 急性期落入 Pre-ESRD 經治療脫離收案標準之比率。目標 ≥ 30%。

目標 ≥ 30%

伍、跨領域整合照護團隊（MDT）職責矩陣

核心臨床醫療團隊

  • 腎臟專科醫師 (負責人/主治醫師)：醫療處方決策、指標審查、臨床指引修訂、評鑑自評報告撰寫與訪視現場答詢。
  • 腎臟病個案管理師：初期 CKD/Pre-ESRD/AKD 收案登錄、電訪關懷、失聯個案追蹤與指標數據彙整。
  • 透析專責護理師 (HD/PD)：瘻管功能評估 (Transonic)、PD 換液教學考核、感控與導管照護 Bundle 查核。

專業支持與行政體系

  • 專科營養師：定期 SGA/MIS 營養評估、個別化低蛋白/低磷/低鉀飲食衛教、PEW 預防。
  • 臨床藥師：腎毒性用藥審查 (NSAID/抗生素)、腎功能不全劑量自動防呆調整。
  • 社工師 & 安寧團隊：器官移植評估諮商、經濟補助轉介、ACP 預立醫療諮商主導與安寧共照。
  • 資訊室 & 品管中心：KDIGO AKI 警示平台維護、指標自動撈取與 PDCA 品質改善稽核。

陸、歷次認證數據盤點與落差分析工作站

支援瀏覽器本機儲存

💡 使用指引：下方工作表已預設 23 項品質指標標準架構。您可直接在表格輸入框中填寫「上次認證數值」、「113年」、「114年」、「115年」實績與目標值。點擊「儲存至瀏覽器」後，資料將自動保存在您的瀏覽器中，隨時可用於評鑑簡報與自評表撰寫。

指標代碼 指標名稱 上次認證值 113年 114年 115年 院內目標值 數據負責窗口 改善對策重點

柒、評鑑實地訪視檢核清單 (Checklist)

進度：0 / 14 (0%)

行政申請與法定時限（先決條件）

組織人力與教育訓練

SOP 與病歷抽查準備

實地查核動線與環境設備

捌、評鑑委員常見提問與防禦回答指引

Q1：貴院 AKI 主動警示系統上線後，若臨床非腎臟科醫師忽略警示，團隊有何防呆機制？
防禦應對重點：
「本院在資訊系統中設有二階段機制：第一階段在醫師開立醫囑或檢驗報告出爐時跳出 KDIGO 分級警示與處置建議；若 48 小時內肌酸酐持續惡化或未見改善，系統會自動將名單彙整至品管與腎臟科後台，由腎臟專科醫師或個管師主動進行『主動出擊照會（Proactive Consultation）』，並由臨床藥師同步進行腎毒性用藥審查，確保重症病患獲得即時介入。」
Q2：末期腎衰竭病人的 ACP 與安寧緩和比率常因家屬忌諱而偏低，貴院如何突破？
防禦應對重點：
「我們將 ACP 諮商無縫嵌入至透析前的『醫病共享決策（SDM）』流程中。在向病人與家屬介紹血液透析、腹膜透析與腎臟移植之同時，也客觀介紹『保守性醫療照護（Conservative Management）』與預立醫療決定的重要性。由經過認證的社工師與個管師主導家庭會議，將焦點放在『尊重病人自主尊嚴與減輕痛苦』，大幅降低排斥感並提升諮商完成率。」
Q3：如何證明貴院在腹膜炎發生率與血流感染率上有持續落實 PDCA 品質改善？
防禦應對重點：
「每當透析室發生一件腹膜炎或血流感染時，我們皆於 48 小時內啟動『根因分析（RCA）』，分析菌種來源（如碰觸污染、出口感染或腸道移生）。若為操作不當，專責護士會於病人出院或返室時進行一對一技術再培訓與再考核；若為管路問題，則檢討置管 SOP 與照護清單（Bundle Care）。數據每月於科晨會與品管會議檢討，近三年感染率皆維持在國際基準以下。」

玖、相關文件與系統資源連結

官方與學會指引連結

院內核心系統路徑速查

腎臟病個管與 AKI 預警： Portal首頁 ＞ 醫療作業 ＞ 腎臟病個管系統 / AKI預警平台
品管認證指標申報平台： Portal首頁 ＞ 品管中心 ＞ 疾病照護品質認證指標申報區