115年度第三次院內急救（9595）推動小組會議

會議決議（紀錄 V1，2026-10-21）

會後待釐清

• 決議文字：「間隔 ROSC ≥ 2 小時」的起算點、與 20 分鐘 ROSC 判定的關係、「首次」範圍（第三章）。
• 統計：以 2 小時規則重算 115 年 Q1–Q3 事件件數（需原始個案表，不在 repo）。
• 品管中心：CAS「符合條件」11 件的時間戳記；A 顧問內科 3 件（7 月）未判定（沿用）。
• 紀錄：實到／缺席人數與未列名者（第七章 #8）。
• 個資：舊版附件曾可從網站下載；部署後請確認舊網址失效，並依院內規定評估是否通報。

• 附件二規範第 6 版（編號 61630-2-000009，2026/10/01 公告）：(六) 護理師將急救過程記錄於「急救記錄單」存病歷，口頭醫囑急救後由醫師簽署；具足夠急救設備的單位（急診、加護病房、手術室、心導管室等）得不呼叫 9595；公共區域到場 < 3 分鐘、現場急救 < 10 分鐘。僅有第 6 版，無前版可比，「新增急救紀錄權責」對應條文為推定。
• 115 年委員（附件三：設置委員 14 人，草擬 15 人經院長圈選，副主任委員由周俊志改為紀竣議；任期 2026-08-01～2027-07-31）：主任委員江文莒；副主任委員紀竣議（新任）；委員劉孟樽、羅旻諺（內科）、劉彥伯（外科）、周啟文（骨科）、楊恬欣（婦產科）、彭偉峰（兒科）、吳明翰（急診）、陸美如（加護）、彭上軒（腫瘤）、黃柏翰（耳鼻喉）、陳世昱（麻醉）、陳仙媚（護理部）。
• 追蹤表：114.05.07 決議「有疑義或需系統性預防的 IHCA 案件才提會，其餘書面呈現」，與附件六「兩位顧問同時判 Preventable 才討論」的篩選準則不同（第六章）。

• 採 2 小時而非提案的 20 分鐘：ROSC 持續 20 分鐘至 2 小時內再停止者，現在併為同一事件（件數少計）。本次查證未找到以 1、2 或 24 小時為界的國際登錄規則；GWTG-R、DANARREST、Unneland 2025 以持續性 ROSC ≥ 20 分鐘為界，Frazier 2021（兒童）亦以 20 分鐘定義再次發生。故本院件數將低於以 20 分鐘判定者，與 GWTG-R 型外部數字比較時須註明；建議個案表保留每次事件與前次的間隔分鐘，便於雙口徑換算。
• 起算點需寫明：建議明文為「自前一事件持續性 ROSC 建立起算，至下一次 CPR 開始 ≥ 2 小時（含）」；同一事件內多次 CPR 的 ROSC 以最終結果判定（沿用附件四規則）。
• 決議未載明：① ROSC 判定規則（持續 ≥ 20 分鐘；ECMO 輔助、轉院、家屬要求停止仍算 ROSC）；② 「首次」＝住院跨單位、急診另計；③ DNR 計入口徑；④ 開始實施日（提案為 115 Q4 起試行）。建議追蹤表註明「沿用附件四」或另行決議。
• 對 ICU 的影響：1–9 月 ICU 34 件僅 31 位病人，3 位各 2 次（間隔 37 分鐘、約 1.6 天、約 15 天）；依 2 小時規則只有 37 分鐘者會併為同一事件，ICU 1–9 月件數可能由 34 變 33。該例所屬月份未知（需查個案表）；若在 Q3，ICU Q3 件數 12→11、次數計 15.50‰→14.21‰，由超標轉為未超標。一般病房與急診需另以個案表重跑。
• 閾值比較：決議暫以事件件數與現行閾值比較；事件定義改變後，115 年各季需以新定義重算再比較，試行期建議並列新舊口徑。

ICU Q3 實例（附件四第 5 頁）

• 閾值 15.00‰：次數超標，人數（兩種）未超標。 原簡報的「發生人數 11」是不重複病人數，不是首次病人數（其中 1 位 6 月已首次發生）。
• 「首次」＝住院跨單位，急診另計：Utstein 2019 定義「住院」為住進住院病床，急診心跳停止可登錄但不納入每千住院人次的發生率，且急診只納 de novo 事件。ICU 各季首次病人：Q1 11、Q2 8、Q3 10 人。需以「病人＋住院」串接 ICU 與病房。
• 本院實況：1–9 月 ICU 34 件僅 31 位病人（3 位各 2 次，均同一次住院；間隔 37 分鐘、約 1.6 天、約 15 天），「ROSC 後短時間再停止」只有 1 例。
• DNR：已簽 DNR 但經判定屬可逆、非末期疾病相關者仍 CPR 並計入（病房 4 件、ICU 1 件）；GWTG-R 與 Utstein 引述的 AHA 共識則排除 DNR 後的急救，與國際比較時需註明。

• 與提案的差異：提案為「超閾值單位須提原因分析報告」；決議改為不論是否超標、對四大部門每季回饋，閾值不再是觸發條件，下表「以月 6 次」的疑慮不再適用（保留供日後檢討閾值）。
• 科別層級資料：現行統計單位為一般病房、急診、加護病房、兒科加護；內科、外科需依事件發生時的主治科別歸屬，並取得各科住院人次作分母，尚非現有報表，且與一般病房部分重疊，需先訂歸屬規則。
• 指標個案怎麼挑：一般病房已有附件六式的顧問 Preventable 判定；急診與加護病房尚無個案審查機制（下期提案擬擴大審查），首次回饋的挑案方式需先訂。
• 試行期與格式（建議）：明訂起訖（例：115 Q4～116 Q3 共 4 次，116 年 10 月會議評估）、回饋窗口與格式（沿用「IHCA 回饋科部資料表」）；M&M 是否留存紀錄、由誰彙整未載。

• 以月 6 次、以季至多 1 次；提案未載明期限、格式、審查者與解除條件。
• 閾值幾乎等於平均：ICU 閾值 15.00‰、本院平均 14.66‰，單月僅憑隨機波動就有約 36–54% 機率超標（Poisson 估算）；以季計 ICU 約 45%、急診約 10%。月超標多半不代表品質變差。
• 建議（供討論）：以「季」為期；單月只在連續 2 個月或超過管制上限時即時提報；報告期限例如 30 日內、沿用「IHCA 回饋科部資料表」。閾值本次維持現行、不修改，日後再檢討（外部參考值見附錄）。

• 「一般病房＋公共區域」不含加護病房與急診：29＋5＝34 件（Q1 11、Q2 11、Q3 12），ROSC 19（55.88%）；Q3 ROSC 41.67% 為三季最低（Q1 54.55%、Q2 72.73%）。
• Q3 一般病房：斗六 8 件／ROSC 5（5A、6A、6B、7A），虎尾 4 件／ROSC 0；12 件全在小夜、大夜（大夜 9 件，75%）。
• ROSC 已依規則由個案表重算（停止原因 ROSC、ECMO、轉院、ROSC 後家屬要求停止＝ROSC；EXPIRED＝否；個案另經確認者從其確認）：病房 6 月 2 例均 ROSC（6B 11521 號案件，急救紀錄 11:01 ROSC、轉加護病房，經確認算 ROSC），故 6 月 2/2，病房累計 14 件；11529 號（8/9，斗六，CPR 83 分鐘後家屬要求停止）經確認不算 ROSC；急診 3 月 1 例旗標互相矛盾（停止原因為 ROSC），經確認算 ROSC，故急診 28 件（原簡報 24 件）。
• CAS：1–9 月通報 3,809 件（斗六 2,703、虎尾 1,106）；Q3 1,246 件，6B（440）、6A（214）占 52.5%。前 8 小時符合 CAS 條件的 IHCA：Q1 3、Q2 3、Q3 5，共 11 件（依時間戳記按 8 小時定義重算；CAS 僅住院病人有通報資料），未通報 2 件（18.18%）；約三分之二的 IHCA 事前未達 CAS 條件。
• 演練：19 場、320 人（斗六 11、虎尾 8）；尚餘斗六 4 場。公共區域 5 件地點：MRI、病房看護（非住院）、門診診間、心超室、洗腎室。

• 內科以兩位顧問同時判 Preventable 討論；A 顧問尚有 3 件（7 月）未判定；兩位皆判者 8 件中一致 4 件。A＝羅旻諺醫師，B＝品管中心副主任。
• 內科案（末期癌症、安寧住院）：未簽 DNR，CPR 後未 ROSC；兩位顧問皆判 Preventable（A 氣道阻塞、B 呼吸衰竭）；意見：應早期安寧照會並簽署 DNR，不需啟用 9595。
• 外科案（術後）：管灌尚未灌完看護即接拍痰機，嗆咳後 PEA，CPR 約 5 分鐘 ROSC，簽 DNR 後轉 ICU 死亡；顧問判 Preventable；報告單勾「醫療爭議可能性：有可能」；建議管灌未完成時避免接拍痰機，並檢視看護訓練與評核。
• 兩案簽呈的「是否需提會議討論」皆勾「不需要」，卻列為討論案例，篩選準則待澄清。簽呈為密件，討論時勿投影或轉載可識別資訊。

• 限制：台灣醫策會 TCPI 的院內急救指標定義與全國數字未查到；GWTG-R 完整資料字典屬參與醫院專屬；NCAA 僅讀摘要。以上外部數字供日後檢討閾值參考，本次維持現行閾值。

三句話：① 發生率多數在閾值內（病房 1.40‰ 全達標；急診 1、7、8 月、加護 6、8、9 月超標）；② Q3 ROSC 偏低（41.67%）且集中在大夜與虎尾，原因由案例討論逐案說明；③ CAS 運作順暢：符合條件的 3 件全數通報，通報集中於 6B、6A。

簡報順序（附件五）：第 2 頁重點 → 4–6（總覽、CAS）→ 7–9（一般病房）→ 10–11（急診）→ 12–13（加護）→ 14（Q3 急診與加護）→ 15–16（公共區域、演練）→ 附件六；第 3 頁（名詞與範圍）已隱藏，被問到再展開。

✅ 會前準備清單