基本救命術（BLS）與復甦照護體系

本章對應題庫：Q001–Q027（共 27 題）。
核心依據來源：

1. 2025 AHA 成人基本救命術指引（Part 7）
2. 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（BLS Top 10，范修平醫師）
3. 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（實務反思與台灣 OHCA 數據，紀志賢醫師）
4. 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（照護系統、倫理與教育科學，楊志偉醫師）
5. 2025 AHA 指引重點摘要（官方中文版 Highlights）
6. 2025 AHA 指引重點摘要（官方英文版 Highlights）

本章速記（一頁重點）

1. 高品質 CPR 核心參數速查表

2. 生存之鏈（Chain of Survival）六環架構（2025 單一鏈）

2025 AHA 將成人、兒童、院內（IHCA）與院外（OHCA）整合為單一生存之鏈 [SEM-778]：

[1. 早期辨識與啟動求救] ➔ [2. 高品質 CPR] ➔ [3. 早期電擊去顫] ➔ [4. 進階高級救命術] ➔ [5. 心臟停止後照護] ➔ [6. 復原與存活]

• 第一環：早期辨識與啟動（Recognition & Activation）：無反應、無呼吸或僅有瀕死喘息（agonal gasps）即視同心跳停止；專業人員檢查脈搏不得超過 10 秒。
• 第二環：高品質 CPR（High-Quality CPR）：先壓胸（CAB 順序），維持速率 100–120、深度 5–6 cm、完全回彈、中斷最少化。
• 第三環：早期電擊去顫（Rapid Defibrillation）：可電擊心律每延遲 1 分鐘電擊，出院存活率下降約 6%（ARREST 登錄）至 7–10%（經典模式）。
• 第四環：進階高級救命術（Advanced Resuscitation）：高級呼吸道建立、藥物途徑（首選 IV，次選 IO）、監測生理指標。
• 第五環：心臟停止後照護（Post-Cardiac Arrest Care）：目標溫度管理（TTM 至少維持 36 小時）、維持 MAP ≥65 mmHg、冠狀動脈攝影與加護照護。
• 第六環：復原與存活（Recovery and Survivorship）：出院前全方位生理、神經、認知與心理評估，照護者支持與復健重返社會。

主題一：心跳停止辨識與啟動救援

1. 臨床辨識標準

• 非專業施救者（Lay Rescuer）：病患無意識/無反應，且沒有正常呼吸或僅有喘息（agonal gasps），即應假設為心跳停止並立即開始 CPR（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。非專業者不應嘗試檢查脈搏。
• 醫療專業人員（Healthcare Professional）：在評估呼吸的同時檢查動脈脈搏，檢查時間不得超過 10 秒；若 10 秒內無法確定摸到脈搏，應立即視同心跳停止並開始壓胸（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。
• 瀕死喘息（Agonal Gasps）陷阱：瀕死喘息出現在 40% 至 60% 的 OHCA 初期 [AHA2025-P7]。喘息表現為緩慢、微弱、不規則的抽吸樣發聲，絕非正常呼吸。常被旁人誤判為尚有呼吸而延誤 CPR [AHA2025-P7]。

2. 啟動求救與急救優先順序（Call First vs CPR First）

• 成人目擊突然倒地：絕大多數為突發性心因性室顫（VF），成敗關鍵在於儘早電擊與 EMS 到達。單人施救者應先啟動求救並拿取 AED（Call first），再立即開始胸外按壓（COR 1, LOE B-NR）[AHA2025-P7]。若有手機免持擴音功能，可邊通話邊即時按壓。
• 小兒或窒息性心跳停止：若孤立單人施救且無通訊設備，因病因為缺氧窒息（Asphyxial arrest），應先執行 2 分鐘（5 個循環）CPR（CPR first），再離開現場求救與拿取 AED [SEM-778]。
• 現場復甦優先（On-scene Resuscitation）：2025 AHA 明確新增建議，對大多數 OHCA 成人與兒童，優先於現場持續高品質復甦並追求持續 ROSC，嚴格避免在持續 CPR 中匆忙轉運，以防止按壓品質崩跌與人員危害 [AHA2025-Highlights]。

3. 社區行動與派遣員指導（DA-CPR）

• 組合式介入：結合社群倡議與行動科技（急救先鋒 App、影像通訊、無人機送遞 AED）能大幅縮短急救反應時間與電擊空窗期 [SEM-783]。
• DA-CPR（電話指導 CPR）：派遣員指導民眾實施成人純壓胸 CPR（Hands-only CPR），能顯著提高旁人施救率、ROSC 率與出院良好神經存活率 [SEM-782]。

主題二：胸部按壓品質與施救技巧

1. 施救者體位與按壓位置

• 膝蓋高度齊平：施救者應使患者軀幹大致與施救者膝部高度齊平（COR 1, LOE B-NR）[AHA2025-P7]。在推床上應跪於床上或使用腳凳調整高度，模擬研究證實其深度與回彈顯著優於推床邊走邊壓 [SEM-778]。
• 按壓位置：雙手掌根重疊置於胸部中央（胸骨下半段至下三分之一處），手指翹起不貼肋骨，以利將垂直力量傳遞至左心室（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。避免壓到劍突造成肝臟撕裂傷。

2. 按壓速率、深度與完全回彈

• 速率 100–120 次/分：大型 ROC 登錄研究證實，速率超過 120 次/分時，按壓深度會產生速率相依性衰減（120–139 次/分深度不當達 50%，>140 次/分達 70%）[AHA2025-P7]。
• 深度 5–6 cm（2–2.4 吋）：深度 ≥5 cm 存活率顯著提升；但深度 >6 cm 顯著增加嚴重胸廓內臟創傷並降低存活率 [AHA2025-P7]。
• 完全回彈（Full Recoil）：每次按壓後必須完全釋放胸壁壓力，施救者不得靠在胸口（No leaning），倚靠會導致胸腔內壓持續升高、心室血液回流受阻，使冠狀動脈灌注壓暴跌 [AHA2025-P7]。

3. 嬰兒按壓手法重大更新（2025 變更）

• 刪除傳統兩指法：模擬與前瞻研究證實傳統雙指法無法達成按壓深度指標，2025 AHA 正式刪除兩指法 [SEM-778, AHA2025-Highlights]。
• 推薦手法：

1. 單掌根法（Heel-of-1-hand）：研究顯示按壓深度最優 [SEM-778]。
2. 雙拇指環抱法（2 Thumb-encircling hands）：雙手環抱胸廓、雙拇指按壓胸骨下 1/3。

4. 輪替原則與即時回饋

• 每 2 分鐘（或 5 循環）常規換手：多中心研究證實，施救者在按壓 90 至 120 秒後，即使主觀未覺疲倦，客觀按壓深度已開始顯著衰減 [AHA2025-P7]。因此必須每 2 分鐘固定輪換按壓者（COR 2a, LOE B-R）。
• 即時視聽回饋設備：急救與訓練時合理全面導入視聽回饋裝置（Audiovisual feedback devices），監測深度、速率與回彈，顯著提高 ROSC 與出院存活率（COR 2a, LOE B-R）[AHA2025-P7, SEM-783]。

主題三：呼吸道處置與人工通氣

1. 打開呼吸道技術

• 無外傷疑慮：採壓額抬顎法（Head tilt–chin lift）（COR 1, LOE C-EO）[AHA2025-P7]。
• 疑似頭頸部創傷：受訓施救者應首選無頸部後仰的下頜突出法（Jaw thrust without head extension）（COR 1, LOE C-EO）[AHA2025-P7]。
• 創傷氣道首要原則：若下頜突出法合併口咽/鼻咽氣道輔助器仍無法維持氣道暢通，施救者應改用壓額抬顎法，因維持通氣氧合的優先性高於脊椎潛在傷害（COR 1, LOE C-EO）[AHA2025-P7]。
• 禁止使用硬式頸圈限制活動：非專業人員不可使用頸圈固定，硬式頸圈會妨礙呼吸道通暢並阻礙插管（COR 3: Harm）[AHA2025-P7]。

2. 人工呼吸吹氣原則

• 吹氣手法：施救者給予口對口或口對面罩通氣時，應採取一般正常呼吸（regular breath），嚴格禁止深吸一大口氣再吹，以避免施救者頭暈及病患肺過度膨脹 [AHA2025-P7]。
• 吹氣時間與目標：每口氣時間約 1 秒，吹氣量以可見胸部起伏（visible chest rise）為度（約 350–400 mL，5–7 mL/kg）[AHA2025-P7]。
• 雙人 BVM 通氣：強烈建議雙人操作——一人以雙手下頜突出法緊扣面罩（優於單手 E-C clamp），另一人擠壓甦醒球 [AHA2025-P7]。
• 胸部無起伏三大原因：呼吸道未正確打開、面罩密封不良漏氣、氣道異物梗塞。

3. 高級呼吸道與通氣模式

• 未建立高級呼吸道：成人採 30：2 循環。暫停壓胸給予 2 口氣，每口 1 秒，儘快恢復壓胸。
• 置入高級呼吸道後（氣管內管或聲門上呼吸道）：
• 胸外按壓：持續不間斷（100–120 次/分），不再暫停。
• 人工通氣：每 6 秒給 1 口氣（10 次/分），非同步通氣，避免過度換氣 [AHA2025-P7]。
• 單純呼吸停止（有脈搏無呼吸）：每 6 秒給 1 口氣（10 次/分），每 2 分鐘重檢脈搏 [AHA2025-P7]。

主題四：早期去顫與 AED 操作

1. 早期電擊的時間價值

• 去顫是 VF/pVT 唯一有效治療：單獨胸外按壓無法終止心室纖維顫動，唯有去顫電擊才能消除混亂電活動並恢復有效心律 [SEM-778]。
• 時間敏感性：
• ARREST 登錄資料：首次電擊在 6 分鐘內成功率 93%，延遲至 >16 分鐘成功率降至 75%；首次電擊每延遲 1 分鐘，存活率下降約 6% [AHA2025-P7]。
• 既有經典模式：無旁人 CPR 每延 1 分鐘存活率下降 7–10%，有 CPR 每延 1 分鐘下降 3–4% [AHA2025-P7]。
• CPR 的生理緩衝作用：VF 發生後心肌高能磷酸（ATP）急劇耗竭，及時 CPR 可提供少量冠狀動脈灌流，延長 VF 存續時間，防止其退化為心搏停止（asystole），提高電擊成功率 [AHA2025-P7]。

2. 最小化周圍中斷（Perishock Pause）

• 充電時持續按壓（Charge while compressing）：在電擊器充電時施救者應持續壓胸，直到放電前瞬間離開，將電擊前暫停（preshock pause）縮至最短（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。
• 電擊後立即恢復按壓：電擊釋放後絕不摸脈搏、不看心律，立即重啟胸外按壓並持續 2 分鐘（COR 2a, LOE B-R）[AHA2025-P7]。
• AED 一到場立即使用：反對以往「先做 5 循環 CPR 再接 AED」的延遲作法，去顫器到場應最短時間內貼上並分析心律 [AHA2025-P7]。

3. 電極貼片位置與女性去顫考量

• 貼片位置：前側位（Anterolateral）、前後位（Anteroposterior）、前左肩胛下位或前右肩胛下位均具相近去顫效果（COR 2a, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。
• 女性胸罩處理（2025 新增）：公共場所女性接受 AED 電擊率顯著偏低。動物與模擬研究證實貼片置於胸罩鋼圈上方依然安全有效；2025 指引建議優先調整胸罩位置露出皮膚貼上貼片，而非完全脫除胸罩，以減低施救者顧慮並加速去顫（COR 2b, LOE C-EO）[SEM-778, AHA2025-P7]。
• 嬰幼兒去顫器選擇：若無小兒專用衰減器或手動電擊器，可直接使用成人 AED 貼片於嬰幼兒，早期去顫挽救生命的利益遠大於潛在能量風險 [SEM-778]。

主題五：氣道異物梗塞（FBAO）最新處置

2025 AHA 對異物氣道梗塞（FBAO）進行了重大循證修訂（圖 6）[AHA2025-P7, SEM-778]：

[輕度梗塞] ➔ 鼓勵自主咳嗽，密切監測
[嚴重梗塞（有意識）] ➔ 5 次背部拍擊（Back blows）＋ 5 次腹部推擠（Abdominal thrusts）反覆循環
[失去意識] ➔ 立即啟動 CPR（從胸部按壓開始），吹氣前檢查口腔見異物移除，禁止盲目掏挖

1. 輕度梗塞（可發聲、有力咳嗽）：維持呼吸道，鼓勵咳嗽，嚴禁拍背或腹部推擠以免異物位移。
2. 嚴重梗塞且意識清楚（無法發聲、發紺、手抓喉嚨）：

• 成人與兒童重大更新：採 5 次背部拍擊（Back blows）＋ 5 次腹部推擠（Abdominal thrusts，哈姆立克法） 交替循環（COR 1, LOE B-NR）[AHA2025-P7]。研究顯示背部拍擊清除率更優且內臟損傷少於單純腹部推擠。
• 嬰兒梗塞處置：維持頭低腳高，採 5 次背部拍擊 ＋ 5 次胸部推擠（Chest thrusts，單掌根法），嚴格禁止嬰兒施行腹部推擠以防腹腔器官破裂 [SEM-778]。
• 孕婦後期與肥胖無法環抱者：將腹部推擠改為 5 次胸部推擠（Chest thrusts） [AHA2025-P7]。

1. 梗塞患者失去意識：

• 立即協助平躺，啟動 EMS 並直接開始 CPR（從胸部按壓開始）（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P7]。
• 每次壓胸 30 下打開呼吸道準備通氣時，目視口腔若有可見異物予以移除。
• 嚴格禁止盲目手指掏挖（Blind finger sweep）（COR 3: Harm），以防將異物推入更深喉頭 [AHA2025-P7]。

主題六：特殊情境、教育與照護體系

1. 特殊族群與操作

• 肥胖病患 CPR：施救手法與一般病患相同，可增加施力以達成 5–6 cm 深度；反對在病床上常規加墊 partial CPR board（COR 3: No Benefit）[AHA2025-P7]。
• 機械式 CPR 裝置（Mechanical CPR）：多項大型 RCT（PARAMEDIC、ASPIRE）證實機械式 CPR 並未改善存活率，反可能增加肋骨骨折與神經不良預後；2025 指引不建議對成人常規使用機械 CPR（COR 3: No Benefit, LOE B-R），僅限特殊密閉、運送或搜救空間考慮使用 [SEM-778, AHA2025-P7]。

2. 倫理與終止急救（TOR）

• 標準化終止復甦規則（TOR Rules）：建立客觀的通用復甦終止規則（如 EMS 未目擊、未曾電擊、無 ROSC），能消除個人偏見、避免無效醫療（futile care），實踐醫療正義 [SEM-783, AHA2025-Highlights]。
• 急救現場家屬在場（FPDR）：除非干擾急救，指引強烈建議允許家屬在場，有助於減輕長期創傷後悲傷 [SEM-783]。

2025 變更對照表

題庫考點對照表（Q001–Q027）

自動體外去顫器(AED)與氣道／CPR 品質處置

本章對應題庫：Q028–Q060（共 33 題）。
主要依據來源：2025 AHA 成人基本救命術（Part 7）、2025 AHA 成人高級心臟救命術（Part 9）、台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（ACLS 更新建議）、台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（BLS Top 10）、2025 AHA 指引重點摘要（中文版）。

本章速記（一頁重點）

1. 核心指標與關鍵數字速查表

主題一：自動體外去顫器(AED) 操作規範與去顫策略

1. 通用四步驟 (Universal AED Steps)

1. 打開電源（Turn on AED）：AED 一到達現場，首要動作為開啟電源，跟隨語音指示進行 [AHA2025-P7]。
2. 貼上電極片（Attach pads）：暴露病人胸膛，依照貼片圖示正確黏貼並插妥導線 [AHA2025-P7]。
3. 分析心律（Analyze rhythm）：機器提示分析時，施救者大聲口令「大家離開（Clear）」，全員離手不可碰觸病人 [AHA2025-P7]。
4. 按下電擊按鈕（Deliver shock if advised）：若提示建議電擊，確認所有人離開後按下橘色/閃爍電擊鈕，並於電擊後立即恢復 CPR 壓胸 2 分鐘 [AHA2025-P7] [AHA2025-P9]。

2. 貼片位置與解剖向量

• 前側位（Anterolateral，最常用標準位）：
• 胸骨貼片（Sternum）：右鎖骨正下方、胸骨右緣旁 [AHA2025-P7]。
• 心尖貼片（Apex）：左乳頭左外側、前腋線至中腋線處（第 5-6 肋間） [AHA2025-P7]。
• 其他認可位置：前後位（Anteroposterior）、前左肩胛下位（Anterior-left infrascapular）、前右肩胛下位。實證顯示各位置之電擊成功率相近 [AHA2025-P7] [SEM-778]。
• 電極片尺寸：成人電極直徑建議 > 8 cm，以降低經胸阻抗（Transthoracic impedance） [AHA2025-P7]。

3. 特殊急救情境與注意事項

• 潮濕胸壁／溺水病患：去顫電流若遇體表水分，會經由水分導電短路，大幅削弱穿透心肌之有效電流，甚至造成皮膚電弧灼傷。電擊前應迅速以毛巾或衣物擦乾胸口水分 [AHA2025-P7]。
• 經皮藥物貼片（Transdermal medication patch）：胸前若有硝化甘油、尼古丁等藥物貼片，因內含金屬鋁箔或藥膏阻抗，電擊前必須將其撕除並擦拭乾淨，避開該區域 [AHA2025-P7]。
• 心臟植入裝置（Pacemaker / ICD）：
• 貼片不可直接貼於植入裝置隆起處正上方，應距離裝置邊緣至少 2.5 公分（1 英吋） [AHA2025-P7]。
• 若病患體內 ICD 正在放電（可見胸壁肌肉抽動），應等待 30 至 60 秒待其放電週期結束後，再放置 AED 貼片操作 [AHA2025-P7]。
• 女性胸罩處理（2025 新增）：研究顯示女性在公共場所接受去顫率遠低於男性。為降低施救者心理顧慮，指引建議可優先調整胸罩位置貼附電極，而非必須整件脫除；動物實驗證實即使貼片接觸胸罩鋼圈亦無電弧灼傷且不減弱去顫效果 [AHA2025-P7] [SEM-778]。
• 兒童小兒缺乏專用設備時：1–8 歲兒童若現場無法取得兒童貼片或衰減器，應果斷直接使用成人型 AED 進行電擊，絕不可延誤去顫救命時機 [SEM-778] [AHA2025-Highlights]。

4. 去顫策略：單次電擊 vs 立即恢復 CPR

• 單次電擊策略（Single shock strategy）：現代指引淘汰連續 3 次堆疊電擊（Stacked shocks）。雙相波首次去顫成功率高達 85–90% 以上；若電擊失敗，連續電擊成功率顯著下降，且堆疊電擊會造成嚴重中斷按壓 [AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 電擊後禁摸脈搏：電擊完成後，心肌常有短暫電機械收縮乏力（Myocardial stunning），立即摸脈搏毫無意義且浪費 10 秒以上灌流時間；必須立即重啟 CPR 2 分鐘，待 2 分鐘期滿由機器自動分析 [AHA2025-P7] [AHA2025-P9]。
• 不建議電擊（No shock advised）處置：表示心律為 PEA 或 Asystole，立即重啟 CPR 滿 2 分鐘，全程保持 AED 貼片連接 [AHA2025-P7]。

主題二：呼吸道異物梗塞 (Foreign Body Airway Obstruction, FBAO)

1. 輕度阻塞 vs 嚴重阻塞之臨床鑑別

2. 2025 AHA 核心變更：有意識嚴重梗塞處置

• 成人與兒童處置流程：

1. 立即大聲呼救並啟動緊急醫療系統（EMS） [AHA2025-P7]。
2. 施行「5 次背部拍擊（Back blows） ＋ 5 次腹部推擠（Abdominal thrusts）」交替循環操作 [AHA2025-P7] [SEM-778]。
3. 實證依據：2024 年大型佇列研究顯示，背部拍擊合併腹部推擠之異物排除率顯著優於單純推腹，且腹主動脈剝離或胃破裂等內臟損傷機率更低 [AHA2025-P7] [SEM-778]。
4. 持續操作直到異物咳出解除梗塞，或病患失去意識 [AHA2025-P7]。

3. 特殊族群處置：末期懷孕與嚴重肥胖

• 胸部推擠（Chest thrusts）：若施救者無法環抱病患腹部（如重度肥胖），或病患處於懷孕末期，施加腹部推擠可能引發子宮破裂或腹內臟器嚴重創傷。
• 作法：改以「5 次背部拍擊 ＋ 5 次胸部推擠（按壓部位同胸骨下半部 CPR 處）」交替操作 [AHA2025-P7] [AHA2025-Highlights]。

4. 失去意識（Unresponsive）之 FBAO 急救

• 當病患轉為無意識時，立即將其安全平躺於堅硬地面，直接啟動 CPR 流程（先胸外按壓 30 下） [AHA2025-P7]。
• 實證機轉：胸外按壓產生的胸腔內峰值氣道壓力顯著高於腹部推擠，能有效將氣道異物推出 [AHA2025-P7]。
• 給氣前目視檢查：在每次壓胸 30 次後、打開呼吸道準備吹氣前，目視檢查口腔內是否有可見異物；若有明確可見異物才以手指勾出；若無異物嚴禁盲目手指掏挖（Blind finger sweep），直接給予人工呼吸 [AHA2025-P7]。

主題三：氣道維持與氧氣治療設備

1. 打開呼吸道徒手技術

• 壓額抬顎法（Head tilt–chin lift）：無創傷患者之首選開通氣道方式。昏迷者舌根下墜為氣道阻塞最常見主因，後仰頭部使下顎骨前移可拉開會厭軟骨 [AHA2025-P7]。
• 通氣無起伏之排除：若壓胸 30 次後給予第 1 次吹氣胸部無起伏，最常見為氣道未開通，應重新壓額抬顎開通氣道後給予第 2 口氣；若仍無起伏不可延誤，立即重回 30 次按壓 [AHA2025-P7]。
• 下顎推擠法（Jaw thrust without head extension）：車禍或重大創傷疑有頸椎損傷（C-spine injury）患者之首選。雙手固定下顎角向前向上提起，嚴格避免頭頸過度伸展 [AHA2025-P7]。
• 急救優先原則：若下顎推擠法合併氣道輔助器仍無法維持氣道通暢或無法通氣，以維持氧合與救命為第一優先，仍應果斷改用壓額抬顎法開通氣道 [AHA2025-P7]。

2. 基礎氣道輔助器：口咽管 (OPA) vs 鼻咽管 (NPA)

3. 氧氣治療設備規格與 FiO2

4. 氣道抽吸（Suctioning）操作原則

• 時間上限：口咽或氣管內抽吸時間嚴格不超過 10–15 秒 [AHA2025-P7]。
• 危險機轉：負壓抽吸會吸出氣道氣體導致肺泡萎陷（Atelectasis），超過 15 秒極易誘發嚴重低血氧、迷走神經亢進引起的心搏過緩及心律不整 [AHA2025-P7]。
• 處置：抽吸前後皆應給予 100% 純氧預先氧合（Pre-oxygenation）。

主題四：進階氣道處置與確診監測 (DOPE)

1. 氣管內管（ETT）置放關鍵與尺寸深度

• 適應症：休克、深度昏迷（GCS ≤ 8）外傷病患、無法維持自身氣道保護性反射者之確定性氣道（Definitive airway） [AHA2025-P7]。
• 門齒標準深度：成人經口插管門齒（Incisor）刻度為 19–23 cm（女性平均約 20–21 cm，男性約 22–23 cm） [AHA2025-P9]。
• 按壓中斷上限：插管操作時，胸外按壓中斷時間嚴格限制 ≤ 10 秒；喉頭鏡暴露時應持續壓胸，僅在內管穿過聲帶瞬間短暫暫停 [AHA2025-P7]。
• 氣囊（Cuff）作用：氣囊充氣密封氣管，能防止胃酸與分泌物反流誤吸，並確保正壓通氣不漏氣 [AHA2025-P7]。

2. 進階氣道建立後之通氣模式

• 壓胸與通氣各自獨立：
• 壓胸者：維持每分鐘 100–120 次之頻率持續壓胸，不暫停、不配合吹氣 [AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 通氣者：給予每 6 秒 1 次通氣（即每分鐘 10 次），每次給氣 1 秒，見胸部起伏 [AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 切忌過度通氣：過度換氣（>10次/分或大潮氣量）會增加胸內壓、減少靜脈回流、顯著降低心輸出量與冠狀動脈灌注壓 [AHA2025-P7] [SEM-777]。

3. 環狀軟骨按壓術（Sellick maneuver）：指引重大修訂

• 歷史理論：傳統認為壓迫環狀軟骨壓閉食道可防胃脹氣與反流誤吸，傳統操作需持續加壓至氣囊充氣後方可放手 [AHA2025-P7]。
• 2020／2025 AHA 指引：明確評定為 Class 3: No Benefit（不建議常規使用）。臨床試驗證實例行環狀軟骨按壓無法預防吸入性肺炎，反而壓迫咽喉解剖結構、造成聲門暴露不良、延長插管時間並妨礙通氣 [AHA2025-P7]。

4. 插管位置確診與二氧化碳監測

• 持續波形二氧化碳監測（Waveform capnography）：為確認並持續監控氣管內管位置之黃金標準（Class 1 推薦） [AHA2025-P9]。
• ETCO2 假陰性成因（測不到 CO2 但管在氣管內）：
• 心跳驟停時間過長、嚴重低血壓休克、大片肺栓塞（PE）、重度支氣管痙攣（氣喘重症）時，肺血流極度低下甚至無血流，導致呼出氣體無 CO2 [AHA2025-P9]。
• 此時不可貿然拔除內管，應改用食道偵測儀（EDD）或直接喉頭鏡直視確認 [AHA2025-P9]。
• 食道偵測球（EDD）原理：
• 球體迅速膨脹回彈：管尖在氣管內（氣管軟骨環支撐不塌陷）。
• 球體維持塌陷無法膨脹：強烈懷疑誤入食道（食道為軟肌肉管腔，負壓抽吸立即塌陷閉鎖）。
• 注意：EDD 在極度肥胖、末期懷孕或氣喘黏液栓塞時可能出現假陽性（球體不易膨脹）。

5. 插管病患突發低血氧惡化除錯口訣：DOPE

當已插管病患（如轉送中之氣喘患者）突發血氧下降、中心性發紺時，嚴禁推託為末梢循環不良之偵測誤差，應立即循 DOPE 系統性排查：

1. D - Displacement（導管移位／滑脫）：管路脫出滑入咽喉，或過深滑入右主支氣管（單側通氣）。處置：聽診雙側呼吸音、檢視門齒刻度、波形 Capnography [AHA2025-P9]。
2. O - Obstruction（管路阻塞）：痰栓黏液阻塞、導管打折扭曲、病患咬管。處置：軟抽吸管抽吸通暢度、放置咬合墊 [AHA2025-P9]。
3. P - Pneumothorax（氣胸／張力性氣胸）：氣喘或正壓通氣誘發肺泡破裂。處置：聽診單側呼吸音減弱、氣管偏移、頸靜脈怒張，緊急針刺胸廓減壓 [AHA2025-P9]。
4. E - Equipment failure（設備故障）：呼吸器斷開、氧氣瓶耗盡、管路漏氣、導管氣囊破裂。處置：手動 BVM 接純氧直接捏球，排除機器故障 [AHA2025-P9]。

2025 變更對照

題庫考點對照

成人心搏停止治療流程（核心流程、電擊、藥物與可逆病因）

本章對應題庫：Q061–Q085（共 25 題）。
核心來源依據：

• 2025 AHA Guidelines for CPR and ECC - Part 9: Adult Advanced Life Support [2025 AHA 成人高級心臟救命術（Part 9）]
• 2025 AHA Adult Cardiac Arrest Algorithms [2025 AHA 演算法]
• 2025 AHA Guidelines Highlights [2025 AHA 指引重點摘要（Highlights，英文）]
• 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 更新建議 (李宜恭，Taiwan Emerg Med Bull 9(2): e2026090211) [SEM-777]
• 台灣急診醫學通訊 特殊情境與PCAC (柯穎志等，Taiwan Emerg Med Bull 9(2): e2026090215) [SEM-781]

本章速記（一頁重點）

1. 成人心搏停止急救總覽架構

                     ┌───────────────────────────────┐
                     │  成人心搏停止 (無反應、無脈搏)  │
                     └──────────────┬────────────────┘
                                    │ 立即開始高品質 CPR，連接監視器 / 去顫器
                                    ▼
                     ┌───────────────────────────────┐
                     │         心律分析評估           │
                     └──────┬─────────────────┬──────┘
                            │                 │
              可電擊 (Shockable)      不可電擊 (Nonshockable)
              [VF / Pulseless VT]       [PEA / Asystole]
                            │                 │
                            ▼                 ▼
          ┌───────────────────────┐ ┌───────────────────────┐
          │ • 立即去顫電擊 (1次)   │ │ • 嚴禁電擊去顫        │
          │ • 電擊後立即 CPR 2 分鐘│ │ • 立即 CPR 2 分鐘     │
          │ • 第 2 次電擊後：     │ │ • 儘早給 Epinephrine  │
          │   Epinephrine 1mg IV  │ │   1mg IV (每 3-5 分)  │
          │ • 第 3 次電擊後：     │ │ • 核心關鍵：排查並處置│
          │   Amiodarone/Lidocaine│ │   5H5T 可逆病因       │
          └───────────────────────┘ └───────────────────────┘

2. 關鍵處置與數字速記表

主題一：心室纖維顫動（VF）與無脈性心室頻脈（pVT）

1. 定義與病理生理

• VF（Ventricular Fibrillation）：心室肌細胞混亂、無序之微小折返電氣活動，心臟無有效搏出，喪失心輸出量 [AHA2025-P9]。
• pVT（Pulseless Ventricular Tachycardia）：寬大畸形 QRS 複合波（心室來源），頻率極快（通常 >150–180 次/分），無法產生有效心室充盈與脈搏 [AHA2025-P9]。
• 終止機制：高品質 CPR 無法將 VF 終止或轉為正常心律；CPR 僅能提供 20–30% 之正常心肌血流，提供氧氣與高能磷酸鹽（ATP），延緩粗顫退化為細顫與 Asystole 的時間；早期電擊去顫（Defibrillation）是唯一能終止 VF/pVT 的確定性手段 [AHA2025-P9] [Q064, Q080]。

2. 去顫電擊策略與操作規範

• 單次電擊 vs. 堆疊式電擊：2025 AHA 指引重申偏好「單次電擊策略（Single-shock strategy）」（COR 2a, LOE B-NR）。堆疊式電擊會導致長時間按壓中斷與灌注壓驟降。電擊一次後必須立刻恢復 CPR 按壓 2 分鐘，嚴禁電擊後立即暫停檢查脈搏或心律 [AHA2025-P9] [Q078, Q085]。
• 能量選擇：
• 雙相波（Biphasic）：依製造商建議（通常 120–200 J）；若製造商建議未知，直接使用該機器之最大可用劑量（Maximal dose，如 200 J 或 360 J）（COR 2b, LOE C-LD）[AHA2025-P9] [Q081]。
• 單相波（Monophasic）：固定為 360 J [AHA2025-Algo] [Q078]。
• 操作技術：手持電擊板（Paddles）通常採前側位（Anterolateral）放置，一塊置於右側鎖骨下胸骨旁，另一塊置於左乳頭外側左腋中線心尖處，施加約 25 磅（約 11–12 公斤）之垂直下壓力，以消除皮膚毛髮間隙並最小化經胸阻抗（Transthoracic impedance）[AHA2025-P9] [Q084]。

3. VF/pVT 給藥順序與原則

• 第 1 次電擊：立即電擊 → 立即 CPR 2 分鐘 → 同步建立血管通路（IV 首選）[AHA2025-Algo]。
• 第 2 次電擊：若仍為 VF/pVT，再次電擊 → 立即 CPR 2 分鐘 → 給予第 1 劑 Epinephrine 1 mg IV push（此後每 3–5 分鐘重複）[AHA2025-Algo] [SEM-777] [Q082]。
• 第 3 次電擊：若持續頑固性 VF/pVT，第 3 次電擊 → 立即 CPR 2 分鐘 → 給予抗心律不整藥物（Amiodarone 首劑 300 mg 或 Lidocaine 首劑 1–1.5 mg/kg）[AHA2025-P9] [Q063, Q082, Q083]。
• 第 4 次電擊及後續：電擊 → CPR 2 分鐘 → 抗心律不整藥次劑（Amiodarone 150 mg 或 Lidocaine 0.5–0.75 mg/kg）[AHA2025-Algo]。

主題二：無脈性心電活動（PEA）與心跳停止（Asystole）

1. 定義與鑑別

• PEA（Pulseless Electrical Activity）：病人無呼吸、無脈搏，但心電圖監視器顯示除了 VF/pVT 與 Asystole 以外的任何組織化電氣活動（包括規則窄 QRS、竇性緩脈、心室自發心律等）[AHA2025-Algo] [Q075]。本質為「電氣機械脫節（Electromechanical dissociation）」。
• Asystole（心跳停止）：心肌完全失去電氣去極化與機械收縮，心電圖呈平直線（Flatline）[AHA2025-P9]。

2. 急救絕對禁忌

• 嚴禁電擊去顫：去顫電擊對 PEA/Asystole 完全無效，且強電擊會引起嚴重心肌灼傷與迷走神經副交感放電，徹底抹殺微弱自律節律點復甦生機 [AHA2025-P9] [Q070, Q077, Q084]。
• 嚴禁使用 TCP（經皮心臟節律器）：常規使用電氣起搏治療心搏停止證實無益（COR 3: No Benefit, LOE B-R）[AHA2025-P9] [Q074]。

3. 急救處置三大核心

1. 立即且不間斷的高品質 CPR：維持腦部與心肌最低血流 [AHA2025-Algo] [Q062]。
2. 儘早給予 Epinephrine：不可電擊心律強調「Give Epinephrine ASAP」，建立通路後立即給予 1 mg，並每 3–5 分鐘給藥一次 [COR 2a, LOE B-NR] [AHA2025-P9] [SEM-777]。
3. 辨識並逆轉 5H5T 可逆病因：成敗完全繫於能否找出原因（Treat reversible causes）[AHA2025-Algo] [Q071, Q076]。

4. 5H5T 可逆病因總整理與臨床辨識特徵

寬 QRS vs. 窄 QRS 的臨床鑑別捷徑：

• 窄 QRS 伴快速心律：高度提示「機械性或充盈障礙」（低血容積、心包膜填塞、張力性氣胸、肺栓塞）。
• 寬 QRS 伴緩慢心律：高度提示「細胞代謝抑制或離子通道阻斷」（高血鉀、重度酸中毒、TCA、Beta-blocker、CCB 中毒）[Q067, Q068]。

主題三：復甦期藥物治療指引與評估

1. 血管加壓素（Vasopressors）

• Epinephrine（腎上腺素）：
• 標準劑量：1 mg IV/IO（每 3–5 分鐘一次）（COR 2a, LOE B-R）[AHA2025-P9]。
• 生理目標：經由 alpha-1 腎上腺素能受體強烈收縮周邊血管，顯著提升冠狀動脈灌注壓（Coronary Perfusion Pressure, CPP）與腦灌注壓，為心肌恢復自發搏動創造先決條件 [AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 高劑量 Epinephrine（High-dose）：指引明確列為無益（COR 3: No Benefit, LOE B-R）。RCT 證實 0.2 mg/kg 等高劑量無法改善出院存活率與神經學預後，且劇烈增加心肌耗氧量 [AHA2025-P9] [Q070]。
• Vasopressin（血管加壓素）：
• 指引明確列為無益（COR 3: No Benefit, LOE B-R）。Vasopressin 單用或與 Epinephrine 併用，在出院存活率與神經預後上均未優於 Epinephrine 單獨使用，無法替代 Epinephrine [AHA2025-P9] [Q072]。

2. 抗心律不整藥物（Antiarrhythmic Drugs）

• 適用範圍：僅限於電擊頑固性 VF/pVT（通常在第 3 次電擊後 CPR 給予）。
• Amiodarone：第 1 劑 300 mg IV bolus；第 2 劑 150 mg IV bolus（COR 2b, LOE B-R）[AHA2025-P9] [Q063, Q083]。
• Lidocaine：第 1 劑 1–1.5 mg/kg IV bolus；第 2 劑 0.5–0.75 mg/kg IV bolus（COR 2b, LOE B-R）[AHA2025-P9] [Q063, Q083]。

3. 常規急救中「無益或有害」之藥物清單

主題四：氣道處置、通氣速率與呼氣末二氧化碳（ETCO2）監測

1. 高級氣道處置策略

• 因地制宜：急救初期以袋瓣罩（BMV）通氣，若插管會導致胸部按壓中斷，應延緩插管直到初始電擊與 CPR 完成或達成 ROSC（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P9] [Q062]。
• 插管 vs 聲門上氣道 (SGA)：院前環境若插管成功率低或經驗有限，聲門上氣道（如 i-gel、LMA）為合理首選；在熟練團隊下 SGA 與氣管插管（ETI）神經預後相當（COR 2a, LOE B-R）[AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 通氣速率：高級氣道建立後，通氣速率為每 6 秒 1 次（每分鐘 10 次通氣），胸部按壓維持連續不中斷，嚴禁過度通氣 [COR 2b, LOE C-LD] [AHA2025-P9]。

2. 波形呼氣末二氧化碳（Waveform Capnography）核心指標

• 氣管內管位置確認金標準：持續波形 capnography 為確認氣管內管在氣管內最可靠工具（特異度 100%）（COR 1, LOE C-LD）[AHA2025-P9]。
• CPR 品質即時回饋：ETCO2 反映肺循環血流量與心輸出量。若 ETCO2 <10 mmHg，提示胸部按壓品質不佳或冠狀動脈灌注不足，應立即調整按壓深度與速率，目標維持 ETCO2 ≥10–20 mmHg [AHA2025-P9]。
• ROSC 標誌：胸部按壓期間，若 ETCO2 突然急遽升高（通常跳升 >10 mmHg，常升至 ≥35–40 mmHg），為自主循環恢復（ROSC）最可靠的早期生理徵象，切勿在未確認前貿然長時間中斷按壓摸脈搏 [COR 2b, LOE B-NR] [AHA2025-P9] [SEM-777]。
• 終止復甦（TOR）警語：在未插管病患，嚴禁以單一 ETCO2 數值作為終止復甦之依據（COR 3: Harm, LOE C-EO） [AHA2025-P9] [SEM-777]。

2025 變更對照

題庫考點對照（Q061–Q085）

心搏停止治療流程（下）：去顫、抗心律不整藥物與心律不整急症判讀

本章對應題庫：Q086–Q110（共 25 題）。
主要來源：

• 2025 AHA Guidelines Part 9: Adult Advanced Life Support [2025 AHA 成人高級心臟救命術（Part 9）]
• 2025 AHA Guidelines Part 11: Post-Cardiac Arrest Care [2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11）]
• 2025 AHA CPR & ECC Guidelines Algorithms [2025 AHA 演算法]
• 2025年美國心臟學會(AHA)成人高級心臟救命術 (ACLS) 更新建議（台灣急診醫學通訊，李宜恭）[台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（ACLS 更新建議）]
• 2025 ACLS 更新重點：特殊情境心跳停止與急救復甦後照護（台灣急診醫學通訊，柯穎志等）[台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（特殊情境與PCAC）]
• Highlights of the 2025 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC [2025 AHA 指引重點摘要（Highlights，英文）]

本章速記（一頁重點）

1. 核心急救處置順序與關鍵原則

• 無脈搏可電擊心律（VF / Pulseless VT）：立即高品質 CPR → 準備電擊 → 單次非同步電擊 → 立即恢復按壓 2 分鐘（不摸脈搏、不看螢幕） → 2 分鐘後檢查心律 → 第二次電擊失敗後於 CPR 期間給予 Epinephrine 1 mg IV/IO（每 3–5 分鐘一次） → 持續 VF/pVT 於第三次電擊後給予抗心律不整藥物 Amiodarone 首劑 300 mg bolus（次劑 150 mg）或 Lidocaine 首劑 1–1.5 mg/kg（次劑 0.5–0.75 mg/kg）[AHA2025-Algo, SEM-777]。
• 無脈搏不可電擊心律（PEA / Asystole）：絕對不可電擊去顫 → 立即高品質 CPR → 儘早給予 Epinephrine 1 mg IV/IO（ASAP） → 每 2 分鐘換手並評估心律 → 積極排查與矯正 5H5T 可逆病因（如張力性氣胸應立即臨床減壓，絕不可等待 CXR）[AHA2025-Algo, SEM-777]。
• 電擊策略變革：全面堅持「單次電擊策略（Single shock strategy）」，廢除連續三次堆疊電擊；電擊後立即按壓，維持冠狀動脈灌注壓（CPP）[SEM-777]。
• 給藥途徑實證等級：優先建立靜脈通路（IV > IO）；2025 AHA 指引已完全刪除經氣管內管給藥（Endotracheal drug delivery）此過時技術 [SEM-777]。
• 常規用藥禁忌/無益處：心搏停止急救中常規給予氯化鈣（Calcium）與碳酸氫鈉（Sodium bicarbonate）列為 Class 3: No Benefit，嚴禁常規盲目推注 [AHA2025-P9]。

2. 急救藥物劑量與給藥時機表

3. 電擊器（Defibrillator）能量設定表

4. 心電圖時間與速率指標速記表

• 正常竇性心律速率：60–100 bpm [AHA2025-P9]。
• 正常 PR 間期：0.12–0.20 秒（3–5 小格）；> 0.20 秒 定義為第一度房室傳導阻滯（1st degree AV block）[AHA2025-P9]。
• 正常 QRS 寬度：< 0.12 秒（< 3 小格）；≧ 0.12 秒 定義為寬 QRS 波群（Wide QRS complex）[AHA2025-Algo, AHA2025-P9]。
• 交界處逸搏速率（Junctional escape rate）：典型固有速率為 40–60 bpm [AHA2025-P9]。
• 心房撲動撲動波（F waves）速率：心房率通常為 250–350 bpm（典型約 300 bpm），伴隨 2:1 阻滯時心室率約 150 bpm [AHA2025-P9]。

主題一：可電擊心律（VF / pVT）急救與抗心律不整藥物

1. 處置流程與電擊原則

• 早期去顫為唯一救命基石：心室顫動（VF）與無脈性心室頻脈（pVT）的心臟完全喪失有效搏血功能，唯一的確定性復甦方式為早期去顫電擊（Early defibrillation）[AHA2025-P9, SEM-777]。
• 能量選擇：
• 單相電擊器：固定使用 360 J [AHA2025-Algo]。
• 雙相電擊器：2025 AHA 更新強調初始能量應 ≥200 J，若原廠建議不明則直接調至該儀器之最大能量 [SEM-777]。
• 單次電擊與立即按壓：電擊釋放後，心肌常處於短暫昏暈（Myocardial stunning）狀態，不可浪費時間停頓摸脈搏或判讀心電圖，必須立即恢復胸部按壓，連續執行高品質 CPR 達 2 分鐘（或 5 個循環）後才進行下一次心律評估 [AHA2025-Algo, SEM-777]。

2. 抗心律不整藥物之臨床實證與劑量

• 給藥時機：在成人心搏停止中，Amiodarone 或 Lidocaine 僅適用於對電擊去顫無反應（Unresponsive to defibrillation）之頑固性 VF / pVT（通常在第 3 次電擊前後給予，COR 2b, LOE B-R）[AHA2025-P9]。
• Amiodarone 藥理與劑量：
• 劑量：首劑 300 mg IV/IO 快推（Bolus）；若持續 VF/pVT，第二劑追加 150 mg IV/IO 快推 [AHA2025-Algo]。
• 代謝途徑：主要經由肝臟細胞色素 P450（CYP3A4、CYP2C8）代謝並經由膽道排泄，腎臟排泄小於 1%。因此腎衰竭或血液透析病患不需調整劑量，亦非禁忌症。
• 副作用：快速靜脈推注時最常見且嚴重的併發症為血管擴張引發低血壓（Hypotension）與心搏過緩；其具延長心肌動作電位與 QT 間期之特性，不可用於長 QT 引起的 Torsades de pointes [AHA2025-P9]。
• Lidocaine 代替方案：
• 首劑 1–1.5 mg/kg IV/IO，第二劑 0.5–0.75 mg/kg IV/IO [AHA2025-Algo]。實證顯示 Lidocaine 與 Amiodarone 在出院存活率上無顯著差異，兩者擇一即可，不建議合併使用 [AHA2025-P9]。
• 刪除過時技術：Amiodarone 絕不可經氣管內管給予；2025 ACLS 已將「經氣管給藥（Endotracheal route）」整體列為刪除之過時技術 [SEM-777]。

主題二：不可電擊心律（PEA / Asystole）與可逆病因（5H5T）

1. PEA 與 Asystole 處置核心

• 非可電擊心律嚴禁電擊：無脈搏電氣活動（PEA）定義為監視器上有組織性心律但摸不到自發大動脈脈搏；心跳停止（Asystole）為心室無電氣活動基線平直。兩者電擊皆無法重整心肌，反而造成嚴重電氣灼傷與心肌壞死 [AHA2025-Algo]。
• 處置核心：高品質 CPR + 儘早給予 Epinephrine 1 mg IV/IO（強調 ASAP） + 尋找可逆病因 [SEM-777]。

2. 致命可逆病因：張力性氣胸（Tension Pneumothorax）

• 致病機轉：氣體持續進入肋膜腔無法排出，胸內壓劇增壓迫上、下腔靜脈，導致血液回流受阻與心輸出量歸零，引發阻塞性休克進而導致 PEA 心搏停止 [AHA2025-Algo]。
• 高危險群：正壓機械通氣呼吸器使用者（氣壓傷風險高）、胸部鈍傷/穿刺傷、COPD 氣泡破裂 [AHA2025-P10]。
• 診斷與處置陷阱：
• 理學檢查典型為：氣管偏向健側（對側）、患側呼吸音消失、頸靜脈怒張、叩診鼓音。
• 絕對不可等待 CXR：心搏停止時等待胸部 X 光攝影將導致無謂的延誤與病患死亡；臨床高度懷疑時應立即執行針刺減壓（Needle decompression）或手指胸切開術（Finger thoracostomy）解除胸內高壓 [AHA2025-P9, AHA2025-P11]。

主題三：電擊器操作、安全規範與心律調節器

1. 單相波與雙相波電擊器比較

• 單相波（Monophasic）：電擊波形僅單向傳導，去顫能量固定設定為 360 J [AHA2025-Algo]。
• 雙相波（Biphasic）：去顫電流在兩電極片間雙向來回傳導，阻抗補償效能較佳。2025 指引明確建議起始能量為 ≥200 J，若儀器規格未知直接設定為最大可用能量 [SEM-777]。

2. 同步電整流（Synchronized Cardioversion） vs 非同步去顫（Defibrillation）

• 非同步去顫（Defibrillation）：電擊瞬間釋放，用於無脈搏的心搏停止心律（VF、無脈性 VT）及多型性室速（TdP）。此類心律無規則一致的 R 波可供辨識 [AHA2025-P9]。
• 同步心臟電整流（Cardioversion）：儀器感應病患心電圖的 R 波波峰同步放電，避免電擊能量落在心室易損期（T 波頂峰前 30 ms 之脆弱期）誘發 VF。適用於有脈搏但血流動力學不穩定之頻脈（如不穩定單型性 VT、心房撲動、心房顫動、PSVT）[AHA2025-P9]。

3. 裝有體內植入式心律調節器（Pacemaker / ICD）之電擊安全

• 體外電擊器並非禁忌：不可因為病患有心律調節器而放棄電擊。
• 貼片黏貼原則：電擊貼片應避開皮下植入發電機本體上方，距離發電機邊緣至少 8 公分（約 3 英吋），可採取前-後（AP）貼法或標準前-外側（AL）但略向外下偏移之位置，電擊後應儘速安排調節器功能檢驗 [AHA2025-P9]。

主題四：心律不整心電圖基礎判讀與房室傳導阻滯

1. 寬 QRS 與窄 QRS 的定義與臨床意義

• 寬 QRS 複合波（Wide QRS complex）：定義為 QRS 間期 ≧ 0.12 秒（在標準 25 mm/s 心電圖上 ≧ 3 個小格） [AHA2025-Algo, AHA2025-P9]。
• 機轉：起搏點源自心室肌（如 VT、PVC）、束支傳導阻滯（LBBB/RBBB）、或經副傳導路徑（WPW）。
• 若心率 > 150 bpm 且 QRS ≧ 0.12 秒，統稱為寬 QRS 心搏過速（WCT），在急診臨床應優先視為心室頻脈（VT）處置直至排除 [AHA2025-P9]。
• 窄 QRS 複合波（Narrow QRS complex）：QRS 間期 < 0.12 秒（< 3 小格），代表衝動經由正常的希氏-普肯野快速傳導系統同步激發心室 [AHA2025-Algo]。

2. 房室傳導阻滯（AV block）分類與典型特徵

主題五：常見心律不整急症之臨床特徵與鑑別

1. 單型性心室頻脈（Monomorphic VT）

• 教科書特徵：連續寬大畸形 QRS 波（≧ 0.12 秒），心室率通常 140–220 bpm，波形單一固定，常見房室分離或心室融合波 [AHA2025-P9]。
• 臨床處置：
• 無脈搏（Pulseless VT）：視同 VF，立即非同步去顫電擊（雙相 ≥200 J）並立即按壓 CPR [AHA2025-Algo]。
• 有脈搏但不穩定（低血壓、胸痛、休克、抽搐、意識改變）：立即雙相同步電整流（起始能量 100 J）[AHA2025-P9]。
• 有脈搏且穩定：可考慮 Amiodarone 150 mg 靜脈滴注 10 分鐘或 Procainamide [AHA2025-P9]。

2. 尖端扭轉型室速（Torsades de pointes, TdP）

• 教科書特徵：多型性心室頻脈的一種，寬大 QRS 波峰振幅圍繞基線呈現週期性旋轉與扭動（Twisting of the points），心室率約 150–250 bpm [AHA2025-P9]。
• 誘發病因：基礎 QT 間期延長（QTc > 500 ms）、低血鉀、低血鎂、慢性酒癮營養不良、抗心律不整藥物或精神科藥物交互作用 [AHA2025-P9]。
• 處置原則：
• 不穩定或無脈搏：立即給予非同步去顫電擊 [AHA2025-P9]。
• 藥物首選：硫酸鎂（Magnesium sulfate）1–2 g 靜脈注射 [AHA2025-P9]。
• 禁忌：禁止使用會延長 QT 間期之藥物（如 Amiodarone、Procainamide）[AHA2025-P9]。

3. 心房撲動（Atrial Flutter, AFL）

• 教科書特徵：心房波在下壁導程（II、III、aVF）呈現典型規則鋸齒狀撲動波（F waves），等電位線消失，心房率約 250–350 bpm（典型 300 bpm），最常伴隨 2:1 房室傳導（心室率約 150 bpm）[AHA2025-P9]。
• 2025 AHA 更新重點：血流動力學不穩定之心房撲動與心房顫動，起始雙相同步電整流能量皆明確建議為 200 J，一次到位，廢除漸進式低能量設定 [AHA2025-P9, SEM-777]。

4. 陣發性心室上頻脈（PSVT）

• 教科書特徵：突然發作之規則狹窄 QRS 波頻脈（QRS < 0.12 秒），速率通常 150–220 bpm，P 波常埋在 QRS 內或緊隨其後逆行倒置 [AHA2025-P9]。
• 處置原則：
• 穩定型：首選迷走神經刺激（Vagal maneuvers，如改良式 Valsalva）；無效則給予 Adenosine 6 mg 快速靜脈推注（次劑 12 mg）[AHA2025-P9]。
• 不穩定型：立即同步電整流（起始 50–100 J）[AHA2025-P9]。

5. 交界處心律（Junctional Rhythm）

• 教科書特徵：窄 QRS 波群（QRS < 0.12 秒），P 波消失或逆行倒置（在下導程倒置於 QRS 前、中或後），固有逸搏速率通常為 40–60 bpm [AHA2025-P9]。
• 處置原則：若無症狀無需特殊處置；若心搏過緩合併休克，依緩脈流程給予 Atropine 1 mg 或考慮暫時性節律 [AHA2025-P9]。

6. 孤立良性心室早期收縮（Premature Ventricular Contraction, PVC）

• 教科書特徵：提前出現的寬大畸形 QRS 波（≧ 0.12 秒），T 波方向與主波相反，其後伴隨完全代償間歇 [AHA2025-P9]。
• 處置原則：在無結構性心臟病且無症狀之病患，偶發單一 PVC 屬於良性變化，嚴禁盲目注射 Lidocaine 或 Amiodarone 等抗心律不整藥物（無益且增加致心律不整風險），觀察並去除誘因（如咖啡因、電解質異常、缺氧）即可 [AHA2025-P9]。

主題六：復甦後照護（ROSC）心律與生理目標

1. 2025 AHA PCAC 生理目標更新

• 血壓目標：統一將目標平均動脈壓訂為 MAP ≥ 65 mmHg，並移除過去收縮壓 90 mmHg 之單一指標 [AHA2025-P11, SEM-781]。
• 血氧目標：SpO2 目標微調為 90%–98%（PaO2 60–105 mmHg），避免高氧血症造成再灌流氧化損傷，亦嚴防低氧血症 [AHA2025-P11, SEM-781]。
• 通氣目標：維持正常動脈二氧化碳分壓 PaCO2 35–45 mmHg [AHA2025-P11]。
• 體溫控制（Temperature Control）：術語正式改為「體溫控制」，目標區間設定為 32°C–37.5°C，核心精神為預防發燒，持續時間延長至至少 36 小時 [AHA2025-P11, SEM-781]。

2. ROSC 後抗心律不整藥物的使用原則

• 不常規預防性滴注：病患 ROSC 且心電圖已轉為正常竇性心律後，實證並不支持常規持續靜脈滴注 Amiodarone 或 Lidocaine；首要任務為接上 12 導程心電圖、維持呼吸道、維持血壓與氧合 [AHA2025-P11]。
• 復發才給藥：唯有在心室頻脈或心室顫動反覆復發（Recurrent VF/VT）時，才考慮給予抗心律不整藥物維持輸注（如 Amiodarone 1 mg/min 前 6 小時，後 18 小時 0.5 mg/min）[AHA2025-P9, SEM-777]。

2025 變更對照

題庫考點對照（Q086–Q110）

第五章 心搏過緩治療流程 (Bradycardia with a Pulse)

本章對應題庫：Q111–Q130（共 20 題，含 6 題心電圖圖片題）。來源：2025 AHA 成人高級救命術指引（Part 9: Adult ALS）、2025 AHA 指引重點摘要（Highlights）、2025 AHA 有脈搏心搏過緩演算法、中華急救教育推廣協會題庫原廠說明。

2025 指引重大焦點：

1. 暫時性經靜脈心臟節律器（TVP）：正式確立在藥物頑固性血流動力學不穩定心搏過緩中的臨床地位（COR 2a, LOE C-LD），經皮節律器（TCP）作為等待 TVP 建立期間之過渡橋樑（bridge）[AHA2025-P9, AHA2025-Highlights]。
2. 心跳停止禁用常規節律器：已確立心跳停止（Asystole / PEA）常規使用經皮心臟節律器（TCP）無臨床效益，指引列為 COR 3: No Benefit, LOE B-R，絕不可因此延誤高品質 CPR [AHA2025-P9]。
3. 優先處置可逆病因：強烈推薦評估並治療可逆病因（如缺氧、心肌缺血、藥物中毒、電解質紊亂，COR 1, LOE C-EO）；特別強調缺氧（Hypoxia）為節律器失敗與死亡率上升之獨立危險因子 [AHA2025-P9]。
4. Atropine 劑量與地位：具血流動力學危害心搏過緩使用 Atropine 為合理處置（COR 2a, LOE B-NR）；劑量維持每次 1 mg 靜脈快速推注，每 3–5 分鐘可重複，最高上限 3 mg [AHA2025-P9, AHA2025-Algorithms]。

本章速記（一頁重點）

1. 臨床評估分水嶺：穩定 vs 不穩定

• 心率門檻：心搏過緩傳統定義為心率 < 60 次/分，但 2018 ACC/AHA/HRS 及 2025 AHA 均採 < 50 次/分 作為臨床評估與處置門檻 [AHA2025-P9]。
• 不穩定五大徵候（低灌流徵象）：

1. 低血壓（Hypotension）
2. 急性意識改變（Acutely altered mental status）
3. 休克徵候（Signs of shock）
4. 缺血性胸部不適（Ischemic chest discomfort）
5. 急性心臟衰竭 / 肺水腫（Acute heart failure / pulmonary edema）

• 處置原則：
• 穩定（無上述徵象）：維持 ABC、給氧（若缺氧）、做 12 導程 ECG、尋找可逆病因、持續觀察（Observe，Box 7）[AHA2025-P9, 2025 AHA 演算法]。
• 不穩定（有上述徵象）：第一線給予 Atropine 1 mg 靜脈快速推注（結下阻斷或心臟移植除外）；無效立即啟動經皮心臟節律器（TCP）及/或輸注 Dopamine / Epinephrine [AHA2025-P9, 2025 AHA 演算法]。

2. 急救藥物與處置速查表

主題一：心搏過緩定義與臨床評估

1. 定義與診斷要件

• 臨床表現涵蓋穩定（無症狀）至不穩定（伴隨低灌流徵象）[AHA2025-P9]。
• 運動員或健康成人睡眠時心率 < 50 次/分常屬正常生理現象，臨床急救處置核心取決於有無器官低灌流徵象，而非單純心率數字 [AHA2025-P9]。

2. 評估與治療可逆病因（COR 1, LOE C-EO）

• 指引明定：對於急性症狀性心搏過緩成人患者，推薦評估並治療可逆病因（COR 1, LOE C-EO）[AHA2025-P9]。
• 常見可逆病因包含：
• 心肌缺血 / 心肌梗塞（Myocardial ischemia/infarction）
• 缺氧（Hypoxemia）與呼吸抑制
• 藥物中毒（β-blockers, 鈣離子通道阻斷劑 CCB, Digoxin）
• 電解質紊亂（如高血鉀 Hyperkalemia）
• 甲狀腺功能低下、體溫過低或迷走神經張力過高 [AHA2025-P9]。
• 臨床陷阱：因鎮靜藥物過量導致呼吸抑制（如呼吸每分鐘 6 次）繼發之竇性心搏過緩，首要急救措施為 ABC：先行維持氣道、給氧及正壓輔助通氣（Box 3: Maintain patent airway and provide oxygen; Assist breath with positive-pressure ventilation as necessary），矯正缺氧後心跳多能自行回復，盲目給予 Atropine、Dopamine 或 TCP 忽略根本原因，非最適處置 [2025 AHA 演算法, 題庫原廠說明, AHA2025-P9]。

主題二：第一線藥物治療——Atropine

1. 適應症與給藥規範（COR 2a, LOE B-NR）

• 成人急性心搏過緩伴隨血流動力學危害者，給予 Atropine 是合理的處置以提升心率（COR 2a, LOE B-NR）[AHA2025-P9]。
• 劑量準則：首次劑量為 1 mg 靜脈快速推注（bolus）；每 3 至 5 分鐘可重複給予；累積最高總劑量為 3 mg [2025 AHA 演算法, 題庫原廠說明]。
• 指引演進：自 2020 年起並延續至 2025 年，單次劑量全面統一為 1 mg，揚棄 2015 年舊版「每次 0.5 mg」，避免低劑量引發中樞性或迷走神經反常性心搏過緩。

2. 有效與無效的心律族群

• 對 Atropine 反應良好（結上阻滯）：
• 竇性心搏過緩（Sinus bradycardia）
• 第一度房室傳導阻滯（First-degree AV block）
• 第二度第一型房室阻滯（Mobitz Type I / Wenckebach）
• 迷走神經張力過高引起之心搏過慢 [AHA2025-P9, 題庫原廠說明]。
• 對 Atropine 通常無效（結下阻滯，應儘速準備節律器）：
• 第二度第二型房室阻滯（Mobitz Type II）：阻斷點在 His-Purkinje 系統，無迷走神經支配 [題庫原廠說明]。
• 第三度完全房室阻滯伴寬 QRS 波（Third-degree AV block with wide QRS）：心室逃脫心律不受副交感拮抗劑影響 [題庫原廠說明／待補指引原文]。
• 心臟移植患者（Denervated heart）：移植心臟已去神經化無迷走神經支配，Atropine 阻斷副交感機轉無效且可能有害 [題庫原廠說明]。

主題三：第二線處置——經皮心臟節律器 (TCP) 與升壓藥物輸注

1. 經皮心臟節律器 (TCP)

• 適應症與角色：
• 非侵入性、床邊可立即啟動之緊急治療（COR 2b, LOE C-LD）[AHA2025-P9]。
• 適用於 Atropine 無效之不穩定心搏過緩、或嚴重高度傳導阻滯（Mobitz II、三度 AVB 伴寬 QRS）合併休克 [AHA2025-P9]。
• 若高度 AV block 病患合併休克且尚未建立 IV/IO 通路，可考慮立即使用 TCP（COR 2b, LOE C-EO）[AHA2025-P9]。
• 作為等待建立暫時性經靜脈節律器（TVP）的關鍵過渡橋樑（bridge）[AHA2025-P9]。
• 心跳停止常規使用無益（COR 3: No Benefit, LOE B-R）：
• 針對長時間心搏停止（Asystole）或無脈電氣活動（PEA），指引明確指出常規使用電氣節律無法改善 ROSC、存活率或神經預後，屬於無益醫療（COR 3: No Benefit, LOE B-R），嚴格不推薦使用 [AHA2025-P9]。
• 操作要點與監測：
• 電極貼片位置：預設為前-側位（Anterolateral）：右胸前上方（鎖骨中線下）＋左胸側面下方（腋中線乳房外側）；或採前-後位（Anteroposterior）[題庫原廠說明]。貼於「左胸上方與右肩下」解剖位置顛倒錯誤。
• 雙重捕捉確認：監視器上出現 Pacer spike 後寬大 QRS 與 T 波為電氣捕捉（Electrical capture）；必須同時觸診大動脈（股動脈、橈動脈）確認實質搏動（機械捕捉 Mechanical capture）[AHA2025-P9, 題庫原廠說明]。
• TCP Standby（備用待命）：無症狀但具高危險傳導阻滯（Mobitz II、三度 AVB）之穩定病人，床邊預先黏貼 TCP 貼片但暫不通電刺激（Standby），以防清醒病人劇烈疼痛 [題庫原廠說明／待補指引原文]。
• 捕捉後低血壓處置（Q123）：TCP 達成機械捕捉（如 70 次/分）但血壓仍低（如 70/40 mmHg），調高電流無法提升血壓且不可關閉節律器，應併用血管活性藥物（Dopamine 5–20 mcg/kg/min IV 輸注，依反應滴定）[2025 AHA 演算法, 題庫原廠說明]。
• 安全邊際與考題解析：臨床實務上節律器電氣捕捉後應設定高於閾值 2–10 mA（或 10%）安全邊際；若降低 10 mA 恐致失捕；此為臨床電氣生理常識 [題庫原廠說明]。

2. 血管活性藥物連續輸注

若 Atropine 無效或等待節律器期間，可輸注下列促心率升壓藥物（COR 2b, LOE C-LD）[AHA2025-P9]：

• Dopamine 靜脈輸注：
• 劑量：5 至 20 mcg/kg/min [2025 AHA 演算法]。
• 藥理：取其 α 及 β_1 作用，依血壓與灌流反應緩慢滴定，穩定後漸減（taper slowly）[2025 AHA 演算法, 題庫原廠說明]。
• Epinephrine 靜脈輸注：
• 劑量：2 至 10 mcg/min（以微克/分鐘為單位，非體重相關劑量）[2025 AHA 演算法]。
• 重大用藥警告：Epinephrine 1 mg IV push 為心跳停止（Cardiac Arrest）專用推注劑量（COR 2a, LOE B-R）；嚴禁在有脈搏之心搏過緩推注 1 mg，以免引發致命性惡性心室頻脈、心室顫動或腦出血 [AHA2025-P9, 題庫原廠說明]。

主題四：暫時性經靜脈節律器 (TVP) 與進階照護

1. 2025 AHA 新增推薦（COR 2a, LOE C-LD）

• 指引原文條文：

"temporary transvenous pacing is reasonable to increase heart rate and improve symptoms." (COR 2a, LOE C-LD) [AHA2025-P9]
"In adult patients with persistent hemodynamically unstable bradycardia refractory to medical therapy, temporary transvenous pacing is reasonable to increase heart rate and improve symptoms." [AHA2025-Highlights]

• 臨床實務：在藥物頑固性血流動力學不穩定心搏過緩成人患者中，暫時性經靜脈節律（TVP）能提供持久穩定之心內膜起搏，提升心率並改善症狀，直至可逆病因解除或置入永久節律器。
• TVP vs TCP：TVP 心內膜電極接觸穩定、心肌捕捉可靠且無骨骼肌抽搐劇痛，但需建立中心靜脈導管且操作費時，無法「立即」施作；故床邊首選 TCP 立即救急，再過渡至 TVP [AHA2025-P9, 題庫原廠說明]。

主題五：特殊情境與禁忌用藥

1. 降血壓藥物中毒（CCB / β-blocker 過量）

• 早期或輕度過量病人可能僅表現無症狀心搏過緩與正常血壓，首要處置為密切持續監測生命徵象 [題庫原廠說明]。
• 無症狀時不需立刻給藥或電刺激；Aspirin 325 mg 用於急性冠心症，在無心肌梗塞缺血證據之降壓藥中毒無適應症。

2. 心搏過緩禁忌藥物

• Amiodarone：抗心律不整藥，具多重通道與乙型受體阻斷作用，在心搏過緩中完全沒有角色，使用會進一步抑制竇房結與房室傳導，嚴格禁用 [題庫原廠說明]。
• Adenosine：房室結傳導阻斷劑，僅用於規則窄 QRS 心搏過速，心搏過緩病人禁用。
• 快速大量輸液：心搏過緩合併心因性肺水腫（雙側囉音）患者，禁止大量灌注生理食鹽水（如 500 ml bolus），以免肺水腫惡化致死 [題庫原廠說明]。

依原廠說明／待補指引原文之考點

下列項目出自中華急救教育推廣協會題庫原廠說明解析，為歷屆考試之重要必考題型，目前 2025 AHA Part 9 核心推薦條文或演算法中未逐字列入完整機轉，整理如下供臨床查證：

1. 心臟移植患者之心搏過緩處置（Q117）：

• 考點：心臟移植去神經化（Denervated heart），迷走神經支配中斷。
• 原廠依據：「心臟移植的病人因無迷走神經的分佈，故Atropine 可能無效。」[題庫原廠說明]
• 替代策略：直接作用於心肌受體之藥物（如 Isoproterenol 或 Epinephrine）或心臟節律器。

1. TCP 貼片標準解剖放置（Q122）：

• 原廠依據：「右側(胸骨)貼片放在右胸的前上方(鎖骨中線下)：左側(心尖)貼片放在左胸的側面下方(腋中線位置)，就在左乳房的外側。」[題庫原廠說明]
• 錯誤辨識：選項中出現「左胸上方與右肩下」等顛倒描述為典型陷阱。

1. TCP 捕捉後安全邊際（Safety Margin）（Q122）：

• 臨床實務上確定捕捉後應將輸出電流調高 2–10 mA 作為安全邊際，避免失捕；題庫 Q122 選項 C 所述「降低 10 mA」在真實臨床屬錯誤操作，原廠重點在於 D 之解剖位置顛倒。

1. 無症狀高度傳導阻滯之 TCP Standby 待命（Q112, Q121）：

• P9 正文與演算法未明定無症狀三度 AVB 或 Mobitz II 於床邊常規備妥 TCP 待命，依原廠說明與臨床風險控管執行 [題庫原廠說明／待補指引原文]。

1. 結下傳導阻滯對 Atropine 反應不良（Q113, Q124）：

• P9 正文與演算法未直接收錄結下阻滯（三度 AVB 伴寬 QRS）對 Atropine 效果欠佳條文，依原廠說明與電生理教科書判定 [題庫原廠說明／待補指引原文]。

1. 心搏過緩禁用 Amiodarone（Q129）：

• 2025 AHA 未收錄心搏過緩禁用 Amiodarone 條文，依原廠說明與藥理機轉嚴格禁用 [題庫原廠說明／待補指引原文]。

1. 心因性休克併肺水腫緩脈處置（Q130）：

• 指引未直接指示心因性肺水腫緩脈首選 TCP 且禁大量輸液，依原廠說明與重症醫學通則處置 [題庫原廠說明／待補指引原文]。

2025 變更對照

題庫考點對照（Q111–Q130）

心搏過速治療流程

本章對應題庫：Q131–Q159（共 29 題）。來源：2025 AHA 成人高級心臟救命術（Part 9）、2025 AHA 演算法、台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（ACLS 更新建議）、2025 AHA 特殊情境（Part 10）、題庫原廠說明。

本章速記（一頁重點）

臨床決策三步驟

1. 評估心搏過速與臨床相關性：通常心跳 ≥ 150 bpm 才易引起嚴重症狀；若為竇性心搏過速（Sinus Tachycardia），心率上限多 <(220 - 年齡) [題庫原廠說明]，應優先尋找並治療次發病因（如脫水、發燒、貧血、疼痛、甲亢），禁用電整流或抗心律不整藥物 [AHA2025-P9]。
2. 評估組織灌流不穩定五大徵候（Unstable Signs）：

• 低血壓（Hypotension）/ 休克徵象（Signs of shock）
• 急性意識狀態改變（Acutely altered mental status）
• 缺血性胸部不適（Ischemic chest discomfort）
• 急性心臟衰竭（Acute heart failure，如頸靜脈怒張、兩側肺水腫囉音）
• 處置：符合任一項即為「不穩定心搏過速」，若心跳 >150 bpm 應立即準備施行同步心臟電整流（Synchronized cardioversion） [2025 AHA 演算法]。心悸（Palpitation）僅為自覺主觀症狀，非灌流不足指標。

1. 穩定心搏過速依 QRS 寬窄與規則性分流處置：

• 窄且規則（PSVT）：迷走神經刺激術 → Adenosine（6 mg → 12 mg 快速推注） → 非二氫吡啶類 CCB（Verapamil / Diltiazem）或 Beta-blocker [AHA2025-P9]。
• 窄且不規則（AF / AFL）：心室速率控制（Diltiazem / Metoprolol / Verapamil）；發作 >48 小時未抗凝血者不可貿然復律 [AHA2025-P9]。
• 寬且規則（單型 VT / 疑似 SVT with aberrancy）：抗心律不整藥物滴注（Amiodarone 150 mg 滴注 10 分鐘，或 Procainamide、Sotalol）；若規則單型可考慮 Adenosine 鑑別診斷兼治療 [AHA2025-P9]。
• 寬且不規則（多型 VT / 預激心房顫動 WPW + AF）：多型 VT 視為致命心律，立即非同步高能量去顫（Defibrillation）[2025 AHA 演算法]；WPW 合併 AF 嚴禁使用房室結阻斷劑（Beta-blocker、CCB、Digoxin、IV Amiodarone）（COR 3: Harm）[AHA2025-P9]。

同步心臟電整流能量對照表（2025 最新指引）

心搏過速常用急救藥物速查表

主題一：不穩定心搏過速與同步電整流

1. 臨床不穩定判斷標準

• 五大危急徵候 [2025 AHA 演算法]：

1. 低血壓（Hypotension）：收縮壓 <90 mmHg 或平均動脈壓顯著下降。
2. 急性意識狀態改變（Acutely altered mental status）：嗜睡、混亂、昏厥（Syncope）或意識喪失，代表腦部嚴重低灌流。
3. 休克徵象（Signs of shock）：四肢冰冷、發紺、微血管充填時間延長、盜冷汗、少尿。
4. 缺血性胸痛（Ischemic chest discomfort）：持續壓迫性胸痛、心絞痛，代表心肌供氧嚴重失衡。
5. 急性心臟衰竭（Acute heart failure）：急性肺水腫、兩側肺底囉音（Crackles/Rales）、頸靜脈怒張（JVD）、端坐呼吸。

• 重要鑑別：病患主訴「心悸（Palpitation）」僅為自覺心跳加速，若生命徵象平穩且無上述五大器官灌流不足表現，屬於穩定心搏過速，嚴禁逕行電擊 [題庫原廠說明]。

2. 同步心臟電整流（Synchronized Cardioversion）原理與操作

• 同步機制（Sync Mode）：電擊器透過感應電極辨識心電圖中之 R 波頂峰，並將放電精確鎖定於心室去極化期，嚴格避開 T 波相對不反應期（易損期 Vulnerable Period）。若電擊落於 T 波上（R-on-T 現象），將誘發致命性心室纖維顫動（VF）[AHA2025-P9]。
• 重新同步原則（Resynchronize）：每次電擊放電後，大部分電擊儀器會自動跳離同步模式恢復為預設之去顫模式。若需施行第二次電擊，急救者必須再次按下「SYNC」鍵確認同步標記 [2025 AHA 演算法]。
• 鎮靜止痛原則：只要病患意識清醒且時間病況允許，電整流前應給予適度鎮靜與止痛藥物（如 Diazepam 配合 Fentanyl）；但絕不可因準備鎮靜或麻醉而延誤危及生命之緊急電擊 [2025 AHA 演算法]。

3. 同步整流 vs 非同步去顫（Defibrillation）之關鍵鑑別

• 必須同步整流：有脈搏的不穩定單型 VT、心房顫動（AF）、心房撲動（AFL）、心室上心搏過速（SVT）[AHA2025-P9]。
• 必須非同步去顫（最大能量電擊）：無脈搏心跳停止（VF / 無脈搏 VT）、多型性心室頻脈（Polymorphic VT，無法辨識單一清晰 R 波供儀器同步）[2025 AHA 演算法]。若於多型 VT 嘗試同步，儀器常因無法鎖定 R 波而拒絕放電，延誤救命時機。

主題二：規則窄 QRS 心室上心搏過速（SVT/PSVT）處置

1. 迷走神經刺激術（Vagal Maneuvers）（COR 1, LOE B-R）[AHA2025-P9]

• 適應症：血液動力學穩定之規則窄 QRS 心室上心搏過速（PSVT，包含 AVNRT 與 AVRT）。
• 標準動作與成功率：
• 標準 Valsalva 動作：半坐臥位下對著 10 ml 空針筒吹氣維持 15 秒（產生約 40 mmHg 阻力），指引統計成功率約 20%–30% [AHA2025-P9]（題庫原廠引述 REVERT 研究前測傳統組為 17% [題庫原廠說明]）。
• 改良式 Valsalva 動作（Modified Valsalva）：吹氣 15 秒後立即將患者放平並由施救者被動抬高下肢 45 度維持 15 秒，可促進靜脈回流、增加主動脈弓感壓受體刺激，指引明載成功率可提升至最高 50%（up to 50%）[AHA2025-P9]，題庫原廠說明載可達 43% [題庫原廠說明]，文獻綜合區間為 43%–50%。
• 頸動脈竇按摩（Carotid Sinus Massage）：以指腹單側按壓下頜角下方頸動脈竇 5–10 秒。禁忌症：頸部聽診有血管雜音（Carotid bruit）、近 3 個月內有中風/TIA 史、頸動脈粥狀硬化斑塊高風險者（避免斑塊脫落致缺血性腦中風）；在健康年輕人中安全度高 [題庫原廠說明]。

2. 第一線藥物治療：Adenosine（COR 1, LOE B-R）[AHA2025-P9]

• 作用機轉：活化心肌與傳導組織之腺苷 A1 受體，抑制腺苷酸環化酶，強烈抑制房室結（AV node）電氣傳導並延長其不反應期，能中斷房室結折返路徑。
• 給藥技術要求：
• Adenosine 體內血漿半衰期極短（<10 秒），進入體內迅速被紅血球與血管內皮細胞攝取代謝。
• 必須選擇最接近心臟之大靜脈（如前肘窩靜脈，Antecubital vein），採用三向接頭（Three-way stopcock），以 1–2 秒內極快速推注（Rapid IV push），隨後立即以 20 ml 生理食鹽水快速沖洗（Flush）並將手臂抬高 [AHA2025-P9, 2025 AHA 演算法]。慢速滴注將完全無效。
• 標準劑量：
• 第一劑：6 mg 快速推注。
• 若 1–2 分鐘內未終止心搏過速，給予第二劑：12 mg 快速推注 [2025 AHA 演算法]。
• 特殊臨床情境與禁忌症：
• 氣喘（Asthma）絕對禁用：Adenosine 會刺激肥大細胞釋放組織胺及介質，引起急性支氣管收縮與嚴重支氣管痙攣（Severe bronchospasm）[AHA2025-P9]。
• 懷孕婦女（Pregnancy）安全有效：因其半衰期小於 10 秒，在抵達子宮胎盤循環前已被完全分解，不影響胎兒，為孕婦合併 SVT 之首選藥物 [題庫原廠說明]。
• 常見短暫副作用：臉部潮紅（Flushing）、短暫幾秒之缺血性胸痛胸悶（Chest tightness）、窒息感、竇性停搏（Sinus pause）；給藥前應向清醒病患充分解釋衛教 [題庫原廠說明]。

3. 第二線藥物：非二氫吡啶類 CCB 與 Beta-Blockers（COR 2a, LOE B-R）[AHA2025-P9]

• 非二氫吡啶類 CCB：
• Verapamil：2.5–5 mg 靜脈緩慢推注 >2 分鐘；
• Diltiazem：0.25 mg/kg 靜脈注射 >2 分鐘。
• 適用於 Adenosine 無效或復發之規則窄 QRS SVT，因其作用時間較長，能有效維持竇性心律。
• 乙型阻斷劑（Beta-Blockers）：
• Metoprolol（2.5–5 mg IV）、Esmolol（極短效）。

主題三：不規則窄 QRS（心房顫動 AF 與心房撲動 AFL）處置

1. 心室速率控制（Rate Control）原則（COR 1, LOE B-NR）[AHA2025-P9]

• 急性期一線藥物：
• 靜脈注射非二氫吡啶類 CCB（Diltiazem 0.25 mg/kg 或 Verapamil 0.075–0.15 mg/kg 慢推 2 分鐘）。
• 靜脈注射乙型阻斷劑（Metoprolol 2.5–5 mg 每 5 分鐘慢推，至 15 mg；或 Esmolol 滴注）。
• 目標：在急性期先將心室反應速率控制於安全範圍（如 <110 bpm），減輕心肌氧耗與改善心室充盈。

2. 心律轉換（Rhythm Control）與發作時程評估

• 發作 >48 小時（或時間不明）之心房顫動：
• 心房內血流淤滯易於心耳形成血栓。指引明訂：未經抗凝血治療（未滿 3–4 週）或未經經食道心臟超音波（TEE）排除血栓前，嚴禁貿然給予心律轉換（無論是化學藥物 Amiodarone 或是電擊同步整流），否則轉化為竇性心律時心房強力收縮極易導致血栓脫落，引發致命性心因性腦中風或全身動脈栓塞 [AHA2025-P9, bank]。
• 此類穩定病患在急診首選為心室速率控制 ＋ 抗凝血評估。

3. 急診致命性禁忌症（COR 3: Harm）[AHA2025-P9]

1. 代償失調心衰竭（Decompensated Heart Failure / LVEF 低下）：

• 嚴禁使用靜脈非二氫吡啶類 CCB 與靜脈 Beta-blockers（COR 3: Harm, LOE C-EO）。CCB 與 Beta-blocker 具有強烈負性肌力（Negative inotropy），會使心臟收縮力驟降，誘發致死性急性心因性休克與嚴重低血壓 [AHA2025-P9]。此時若需控制速率，靜脈 Amiodarone 為安全替代選擇（COR 2a, LOE B-NR）[AHA2025-P9]。

1. 預激性心房顫動（Pre-excited AF，WPW 症候群合併 AF）：

• 心電圖特徵：寬且完全不規則（Irregularly irregular）之 QRS 波群，形態多變且心率極快（常 >200 bpm）。
• 絕對禁忌藥物：非二氫吡啶類 CCB、Beta-blockers、Digoxin、Adenosine 以及靜脈 Amiodarone（COR 3: Harm, LOE C-LD）[AHA2025-P9]。
• 致死機轉：上述藥物均會阻斷房室結（AV node）傳導。當房室結傳導被阻斷後，心房顫動每分鐘 400–600 次的微小衝動將失去房室結之生理性保護過濾屏障，全數湧入不反應期極短之副傳導路徑（Accessory bypass tract）直接下傳心室，瞬間誘發心室纖維顫動（VF）導致心因性猝死 [AHA2025-P9]。
• 正確處置：血液動力學不穩定者立即同步電擊整流（200 J）；穩定者可考慮 Procainamide 或 Ibutilide，但去顫設備必須隨時在側備用 [AHA2025-P9]。

主題四：寬 QRS 心搏過速（單型 VT、多型 VT 與特殊藥物中毒）

1. 寬 QRS 心搏過速（WCT）鑑別診斷與臨床決策

• 定義：心率 >100 bpm 且 QRS 寬度 ≥ 0.12 秒。
• 臨床原則：急診面對不明原因之寬 QRS 心搏過速，在未證實其他原因前，一律先視為心室頻脈（VT）處置（佔所有 WCT 80% 以上，老年或具心臟病史者更高達 90% 以上）[AHA2025-P9]。
• Verapamil 禁忌（COR 3: Harm）：不明原因 WCT 嚴禁使用 Verapamil 或 Diltiazem，若為 VT 將引發不可逆之低血壓休克與心跳停止 [AHA2025-P9]。

2. 血液動力學穩定之單型寬 QRS 心搏過速

• 抗心律不整藥物輸注（COR 2b, LOE B-R） [AHA2025-P9]：
• Amiodarone：負荷劑量 150 mg 溶於 100 ml D5W 靜脈滴注 >10 分鐘。若心律復發可重複給予一次 150 mg；隨後給予維持輸注：前 6 小時 1 mg/min（360 mg）[2025 AHA 演算法]；後 18 小時 0.5 mg/min（540 mg），24 小時累積劑量上限建議不超過 2.2 g [依原廠說明與臨床常規，非指引明定]。
• Procainamide：20–50 mg/min 滴注（療效常優於或相當於 Amiodarone）[AHA2025-P9]。
• Sotalol：100 mg 靜脈滴注 5 分鐘 [2025 AHA 演算法]。
• Adenosine 之鑑別診斷角色（COR 2b, LOE B-NR） [AHA2025-P9]：
• 僅限於「穩定、規則且單型（Regular monomorphic）」之 WCT，可用於輔助診斷兼治療（若為 SVT 合併傳導異常可被轉化；若為 VT 則無反應或短暫暴露心房波）。
• 嚴禁將 Adenosine 用於不穩定、不規則或多型性 WCT（COR 3: Harm, LOE C-LD）[AHA2025-P9]。
• Lidocaine 之地位：
• Class Ib 鈉通道阻斷劑，療效弱於 Amiodarone / Procainamide，但在缺血性心肌所致之 VT 或作為二線用藥仍可審慎考慮；對維持竇性心律預防單型 VT 復發非首選推薦 [AHA2025-P9]。

3. 多型性心室頻脈（Polymorphic VT）與 Torsades de Pointes

• 臨床特徵：QRS 波振幅與軸向隨時間不斷連續變化。
• 緊急處置：因無法辨識固定 R 波供同步，必須立即施行非同步高能量去顫電擊（Defibrillation） [2025 AHA 演算法]。
• Torsades de Pointes（扭轉型室速，合併 QT 延長）：
• 急性期除電擊去顫外，首選藥物為硫酸鎂（Magnesium Sulfate） 1–2 g 稀釋後靜脈推注/滴注超過 15 分鐘，並積極校正低血鉀 [2025 AHA 演算法]。

4. 鈉離子通道阻斷劑（Class Ia / Ic 如 Flecainide）中毒之心臟毒性處置

• 病理生理：Flecainide 為強效 Class Ic 藥物，過量會顯著阻滯心室肌 Phase 0 去極化，造成 QRS 顯著增寬、束支傳導阻滯及頑固性室速 [AHA2025-P10]。
• 解毒與對抗療法（COR 2b, LOE C-EO） [AHA2025-P10]：
• 高張碳酸氫鈉（Sodium Bicarbonate）：1–2 mEq/kg 靜脈推注，藉由鹼化血液（目標 pH 7.45–7.55）及提供高濃度細胞外鈉離子，減輕通道阻滯 [特殊中毒毒物學常規/bank]。
• Class Ib 抗心律不整藥物（Lidocaine）：1–1.5 mg/kg 靜脈注射。機轉在於 Class Ib 藥物與鈉通道受體解離速率極快（Fast on-off kinetics），能競爭性置換（Compete for binding）與受體緊密結合之 Class Ic 藥物（Slow on-off），改善心肌 Phase 0 去極化與心室傳導延遲 [AHA2025-P10]。

依原廠說明／待補指引原文

本節內容源自題庫原廠說明或臨床延伸文獻，尚未逐字對照至 2025 AHA 核心條文，保留以利理解題庫命題設計：

1. 迷走神經刺激成功率數據對齊說明 [題庫原廠說明 / AHA2025-P9]：

• 傳統 Valsalva 動作：題庫原廠引述 REVERT 臨床試驗前測傳統組數據為 17%，2025 AHA 指引 Part 9 統計文獻綜合區間為 20%–30%，兩者彼此呼應對齊。
• 改良式 Valsalva 動作：題庫原廠引述 REVERT 試驗結果為 43%，2025 AHA 指引 Part 9 條文明確指出「With modified techniques, termination improves to up to 50%」，故文獻綜合成功率為 43%–50%。
• 頸動脈竇按摩：成功率約 25% [題庫原廠說明]，在排除動脈雜音之年輕人中安全有效。

1. 有脈搏心搏過速之常規處置流程 [題庫原廠說明]：

• 穩定心搏過速一律先執行「O2-IV-Monitor」，給氧（若缺氧）、建立靜脈通路、裝設心電圖監視器及執行 12 導程心電圖。

1. ROSC 後抗心律不整藥物維持輸注之爭議 [題庫原廠說明]：

• 題庫原廠說明指出：VF 電擊心跳恢復（ROSC）後，常規使用 Amiodarone 維持滴注預防復發僅有小規模研究證實有效，缺乏強烈大型試驗證實能常規改善長期神經預後，因此非強制常態性給予。

1. Flecainide 口服維持劑量 [題庫原廠說明]：

• 題庫中出現之 Flecainide 門診抗心律不整維持劑量（如 50–100 mg bid），屬專科藥理學內容，指引 Part 9/10 未特別列出各別口服劑量表。

【已獲 2025 AHA 演算法佐證並移出此處之項目】：

• 同步整流起始能量 100 J（窄 QRS SVT: 100 J、單型 VT: 100 J）已移至本章速記能量表與主題一 [2025 AHA 演算法]。
• Adenosine 快速推注劑量（首劑 6 mg 快速推注＋NS 沖洗、次劑 12 mg）已移至藥物速查表與主題二 [2025 AHA 演算法]。
• Amiodarone 穩定 VT 輸注劑量（首劑 150 mg 輸注 >10 分鐘、前 6 小時 1 mg/min）已移至藥物速查表與主題四 [2025 AHA 演算法]。

1. 竇性心搏過速上限公式與支持處置 [題庫原廠說明]：

• 竇性心率上限公式 <(220 - 年齡) 及對因支持治療（安撫情緒、放慢呼吸、補水退燒）主要出自題庫原廠說明。

1. Adenosine 孕婦用藥安全性 [題庫原廠說明]：

• Adenosine 於孕婦 SVT 屬安全有效一線用藥之結論主要出自題庫原廠說明，2025 AHA 指引來源未直接收錄孕婦條文。

1. 乙型阻斷劑四大完整禁忌症 [題庫原廠說明]：

• 包含收縮壓 <90 mmHg、心跳 <50 bpm 等具體數值門檻之四大完整禁忌主要源自題庫原廠說明與早期 ACLS 教材。

1. PSVT 心電圖診斷判定 [題庫原廠說明]：

• 快而規則、無明顯正常 P 波之窄 QRS 心律診斷為 PSVT（Q151），主要依據心電圖判讀與題庫原廠說明，2025 AHA 指引條文主要規範其治療處置，未直接將該病歷特徵定名為 PSVT。

2025 變更對照

題庫考點對照（Q131–Q159）

急性冠心症治療 (ACS)

本章對應題庫：Q160–Q182（共 23 題）。
主要指引來源：

• 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引：2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes（2025 ACC/AHA 急性冠心症指引全文）
• 2025 AHA 演算法：2025 AHA ECC 搶救心律不整與復甦演算法流程圖
• 2025 AHA 成人高級心臟救命術（Part 9）：2025 AHA Adult Advanced Life Support 指引
• 2025 AHA 特殊情境（Part 10）：2025 AHA Special Circumstances of Resuscitation 指引
• 2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11）：2025 AHA Post-Cardiac Arrest Care 指引
• 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（特殊情境與PCAC）：台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區
• 題庫原廠說明：題庫原廠說明

本章速記（一頁重點）

1. 核心黃金時效品管指標

2. 急性冠心症核心用藥與劑量對照（2025 ACC/AHA ACS 最新指引）

3. 急性冠心症合併惡性心律不整電擊策略

主題一：急性冠心症急診初始評估與時效品管

1. 急診前 10 分鐘關鍵處置（Initial ED Assessment ≤ 10 min）

ACS 急診初步評估講求即時、快速且系統化，病患到院初期處置原則為 [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引, 題庫原廠說明]：

1. 量測生命徵象與氧合：評估血壓、心跳、呼吸速率及血氧飽和度（SpO2）。若 SpO2 <90% 或病患有呼吸急促窘迫，給予氧氣支持。
2. 建立靜脈通路與抽血：放置靜脈留置針（IV access），抽血送檢心肌壞死標記（高敏感度心肌肌鈣蛋白 hs-cTn，指引明定儘快檢測）、全血球計數（CBC）及凝血功能測試（PT/INR, aPTT）（CBC 與凝血功能檢驗時效為急診標準同步常規，非指引專屬 10 分鐘條文）。
3. 完成 12 導程心電圖與判讀：達到 Door-to-ECG ≤ 10 分鐘之品管標準 (COR 1, LOE B-NR)，並由醫師即刻判讀分流。

2. 非典型症狀與高危險族群

雖然急性壓迫窒息性胸痛為 ACS 最常見表現，但臨床上極易出現非典型症狀（如突發性呼吸困難、冷汗、噁心嘔吐、頭暈、消化不良或無痛性心肌梗塞）的三大經典族群為（依題庫原廠說明與急救共識）：

• 老年人 (Elderly)：常以急性虛弱、意識混亂或呼吸衰竭表現。
• 糖尿病患者 (Diabetic patients)：因自主神經與周邊感覺神經退化，心肌缺血常缺乏典型胸痛（Silent MI）。
• 女性患者 (Females)：較常以消化不良、肩背部酸痛或極度疲倦就診。
• 陷阱提示：服用胃乳或制酸劑（GI cocktail）後胸痛緩解，絕對不能用來排除心絞痛或心肌梗塞，因食道與心臟神經支配重疊，臨床仍須以心電圖與肌鈣蛋白為客觀診斷依據（依題庫原廠說明與臨床生理推論）。

3. 下壁心肌梗塞與右心室梗塞（RV Infarction）

• 心電圖特徵：導程 II、III、aVF ST 段上升代表急性下壁心肌梗塞，多因右冠狀動脈（RCA）阻塞所致 [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引, 題庫原廠說明]。
• 常規加做右側心電圖 (Right-Sided ECG)：下壁 STEMI 約有 30%–50% 合併右心室梗塞（臨床文獻共識數據）；指引明定下壁 STEMI 應常規加做右側心電圖 (COR 1, LOE B-NR) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 3.1.2]，檢視 V4R 導極（右側第五肋間鎖骨中線），若 V4R ST 段上升 ≥1 mm 即可確立合併右心室梗塞（臨床診斷共識，非指引專屬數字條文）。
• 血流動力學致命陷阱：右心室收縮不良導致充盈壓大幅下降，病患維持心輸出量極度依賴心臟前負荷（Preload）。
• 嚴格禁忌：硝酸甘油（NTG）、嗎啡（Morphine）及利尿劑（如 Furosemide），使用將導致靜脈回流銳減與致死性休克。
• 首要處置：迅速大量給予等張生理食鹽水輸液（IV Normal Saline bolus）以補充前負荷。

主題二：再灌流治療決策（Primary PCI vs. 血栓溶解治療）

1. 再灌流策略選擇與黃金時間窗

對於發作 12 小時內的 STEMI 病患，再灌流治療越早執行，挽救的心肌細胞越多：

• 經皮冠狀動脈介入治療 (Primary PCI)：
• 首選再灌流策略。於具備心導管能力醫院，其血管再通率及出血安全性均顯著優於血栓溶解劑 (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引]。
• 品質指標：Door-to-Balloon (D2B) ≤ 90 分鐘；若需轉院，抵達首家醫院至導管開通時間 FMC-to-device 應 ≤ 120 分鐘 (COR 1, LOE B-NR) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引]。
• 血栓溶解療法 (Fibrinolytic Therapy)：
• 當預期轉送至 PCI 醫院之延遲時間過長（預期 FMC-to-device >120 分鐘）且發作 ≤12 小時，若無禁忌症，應於抵院 30 分鐘內給予血栓溶解劑（Door-to-Needle ≤ 30 分鐘，COR 1, LOE A）[2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引]。
• 溶栓後轉院常規導管：給予纖維蛋白溶解劑後，不論臨床症狀是否緩解，皆應在 2 至 24 小時內轉送至 PCI 中心接受常規冠狀動脈攝影及介入 (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 6.1]。
• 挽救性 PCI (Rescue PCI)：若給予溶栓劑後 60–90 分鐘評估失敗（ST 段回降 <50% 或血流動力學不穩定），應立即進行緊急挽救性 PCI (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 6.1]。
• 適用範圍限制：血栓溶解劑僅適用於 STEMI；不穩定心絞痛 (UA) 與 NSTEMI 病患嚴禁施打血栓溶解劑 (COR 3: Harm, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 6.1]。

2. 血栓溶解治療之絕對禁忌症與相對禁忌症

3. NSTEMI 危險分層與緊急心導管介入時機

NSTEMI 病患嚴禁施打血栓溶解劑，應依臨床危險分層採取侵入性策略：

• 極高危險群 (Very High-Risk) — 建議 < 2 小時內緊急介入 (Immediate Invasive Strategy, COR 1, LOE B-NR) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 6.1]：

1. 藥物治療無法緩解之持續或復發性頑固缺血胸痛 (Refractory chest pain)。
2. 合併心因性休克 (Cardiogenic shock) 或血液動力學不穩定。
3. 合併急性心臟衰竭或急性肺水腫。
4. 合併危及生命之惡性心律不整（反覆性心室頻脈 VT 或心室顫動 VF）。
5. 出現機械性併發症（如急性二尖瓣乳頭肌斷裂、心室中隔缺損穿孔）。

• 高危險群 (High-Risk) — 建議 ≤ 24 小時內早期介入 (Early Invasive Strategy, COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 6.1]：
• GRACE 分數 >140。
• 動態 ST-T 節段變化（ST 下降或暫態 ST 上升）。
• 心肌肌鈣蛋白動態顯著上升。

主題三：藥物治療原則、最新指引對比與致命陷阱

1. 抗血小板藥物：Aspirin 與 P2Y12 抑制劑

• 死亡率獲益：早期給予 Aspirin 是經大型臨床試驗（如 ISIS-2）證實能明確顯著降低心肌梗塞死亡率的核心處置 (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引]。
• 劑量與用法：急性期建議 162–325 mg 非腸溶劑型嚼碎吞服，經由口腔黏膜與胃部快速吸收，在 15–30 分鐘內近乎完全抑制 Thromboxane A2 產生抗血小板效果。

2. 硝化甘油 (Nitroglycerin) 與 PDE-5 抑制劑致命交互作用

• 藥理機轉：NTG 透過一氧化氮（NO）使血管平滑肌舒張，主要作用為擴張靜脈減少回心血量（降低前負荷），次要為擴張冠狀動脈改善缺血區血流。
• 給藥規範：舌下 0.3–0.4 mg 每 5 分鐘一次（最多 3 次）；必要時靜脈滴注起始 10 μg/min (COR 1, LOE B-NR) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Table 6]。
• 血壓禁忌門檻：收縮壓 <90 mmHg 或較基準血壓下降 >30 mmHg 時禁用。
• PDE-5 抑制劑禁忌 (COR 3: Harm)：威而鋼（Sildenafil）、樂威壯（Vardenafil）或犀利士（Tadalafil）透過抑制 PDE-5 阻斷 cGMP 分解。若併用硝酸鹽類藥物，將導致 cGMP 大量累積引發全身血管極度崩塌性擴張，引發頑固性低血壓、反射性心搏過速與心因性猝死。
• Sildenafil / Vardenafil 服用後 24 小時內嚴禁使用 NTG [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Table 6]。
• Tadalafil 服用後 48 小時內嚴禁使用 NTG [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Table 6]。

3. 嗎啡 (Morphine) 的重新定位

• 傳統觀念 (MONA)：過往將 Morphine 列為常規必給之第一線處置。
• 現代指引規範：嗎啡會減緩腸胃蠕動，顯著延遲並削弱口服 P2Y12 抑制劑（Ticagrelor、Clopidogrel 等）之吸收與抗血小板效果；且可能引發低血壓與交感神經受抑。因此，嗎啡已非常規首選，僅於常規抗缺血藥物治療後仍有持續頑固胸痛時給予 (COR 2b, LOE B-NR)，單次靜脈推注 2–4 mg IV [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Table 6]。

4. 氧氣給予標準深度比較（ACS vs Stroke）

• ACS 最新標準（2025 ACC/AHA ACS 指引）：
• 僅於 SpO2 <90%、呼吸窘迫或發紺時給予氧氣支持 (COR 1, LOE C-LD) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 4.1]。
• 血氧正常（SpO2 ≥90%）者常規給氧被列為 Class 3: No Benefit (LOE A)，因高濃度氧導致冠狀動脈反射性收縮與心肌自由基氧化損傷。
• 急性缺血性腦中風（Stroke）標準：
• 急性腦中風之常規給氧切點為 SpO2 <94%。
• 臨床考點重點：ACS 的缺氧標準是 <90%，與腦中風的 <94% 明顯不同，備考時切勿混淆！

5. 肝素 (Heparin) 抗凝血處置

• 進行 Primary PCI 或血栓溶解劑治療時，Heparin 能抑制凝血酶活性，預防血管再閉塞與導管血栓。
• UFH 規範劑量：靜脈波加 60 IU/kg（最高上限 4000 IU），接續維持滴注 12 IU/kg/h（最高上限 1000 IU/h）(COR 1, LOE C-LD) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Table 10]。監測 aPTT 維持於正常對照值的 1.5–2.0 倍（約 50–70 秒）。

6. 早期口服藥物：Beta-blocker、ACEI/ARB、Statin

• Beta-blockers：24 小時內無心因性休克風險、心衰竭徵象或心搏過慢者應開始口服 (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 5.1.3]。休克徵象、心跳 <60 bpm、PR >0.24s 為禁用禁忌。
• ACEI / ARB：LVEF ≤40%、心衰竭/肺水腫、高血壓或糖尿病者於發作 24 小時內口服給予 (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 5.1.4]；懷孕婦女嚴格禁用 (COR 3: Harm)。
• Statin：所有 ACS 病患無論基礎膽固醇水準，均應儘早給予高強度 Statin (COR 1, LOE A) [2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引 Section 5.1.2]。

主題四：心肌梗塞診斷準則新舊變更（Q179 專題解析）

1. 傳統 1979 WHO 診斷準則（歷史背景）

• 1979 年世界衛生組織（WHO）提出診斷急性心肌梗塞的三大要素：

1. 典型缺血性胸痛病史。
2. 心電圖動態變化（如 ST-T 演變或病理性 Q 波）。
3. 心肌酵素上升與回落（如 CK-MB）。

• 舊標準規則：上述三項要素中符合任意兩項（2 of 3），即可臨床診斷急性心肌梗塞。題庫 Q179 答案 D 即基於此歷史準則設計。

2. 現代第四版心肌梗塞通用定義（Fourth Universal Definition of MI）與 2025 ACC/AHA ACS 指引

• 核心必要條件：心肌壞死標記（高敏感度心肌肌鈣蛋白 hs-cTn / cTn）的動態變化是診斷 MI 的不可或缺必要條件：
• 必須檢測到心肌肌鈣蛋白值呈現動態上升及/或下降 (rise and/or fall)，且至少有一次數值超過 99 百分位上限 (URL)。
• 缺血佐證條件：除了肌鈣蛋白上升外，還必須合併以下至少一項急性心肌缺血臨床證據：

1. 急性心肌缺血臨床症狀。
2. 新發生的缺血性心電圖改變（ST-T 變化或新發 LBBB）。
3. 病理性 Q 波的形成。
4. 影像學檢查證實新發存活心肌喪失或新發局部心室壁運動異常。
5. 冠狀動脈攝影或病理解剖證實冠狀動脈內有急性血栓。

• 考題判定結果：若無肌鈣蛋白顯著升高，即使同時具備胸痛與心電圖變化，亦不可直接診斷為急性心肌梗塞（可能為不穩定心絞痛、心包膜炎、早期再極化或主動脈剝離）。因此，Q179 原有「三項符合兩項」的敘述已被現代通用定義視為已過時 (Outdated)。

主題五：急救復甦、心跳停止後照護 (PCAC) 與心導管介入關聯

1. ROSC 後緊急心導管決策原則 [2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11）, 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（特殊情境與PCAC）]

• STEMI 病患：成人心跳停止復甦（ROSC）後心電圖呈現 ST 段上升者，不論是否處於昏迷狀態，應立即執行緊急心導管檢查與冠狀動脈攝影 (COR 1, LOE B-NR) [2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11） line 545]。
• Non-STEMI 病患：
• 若合併心因性休克 (Cardiogenic Shock)、電氣不穩定 (Recurrent VT/VF) 或持續嚴重缺血，進行緊急心導管檢查為合理適當處置 (COR 2a, LOE B-NR) [2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11） line 547, 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（特殊情境與PCAC） line 35]。
• 若無 ST 段上升、血流動力學穩定且無上述高危條件之昏迷病人，不建議常規進行緊急心導管，可採延遲或選擇性導管策略 (COR 3: No Benefit, LOE B-R) [2025 AHA 心臟停止後照護（Part 11） line 548, 台灣急診醫學通訊 2025 ACLS 專區（特殊情境與PCAC） line 35]。

2. 心導管室內心跳停止處置 [2025 AHA 特殊情境（Part 10）]

• 心導管室內發生心跳停止時，合理使用機械式壓胸裝置（Mechanical CPR）以維持胸外按壓品質，利於繼續完成血管再通處置 (COR 2a, LOE C-LD) [2025 AHA 特殊情境（Part 10） line 409]。
• 當常規急救無效時，可合理考慮使用體外循環生命支持系統（ECLS / ECPR）作為救命過渡 (COR 2a, LOE C-LD) [2025 AHA 特殊情境（Part 10） line 410]。
• 冠狀動脈內注射腎上腺素（Intracoronary Epinephrine）在導管術中發生心跳停止時亦可列為考量 (COR 2b, LOE C-LD) [2025 AHA 特殊情境（Part 10） line 411]。

3. 不穩定心室頻脈之電氣整流 [2025 AHA 演算法, 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠心症（ACS）指引]

• 有脈搏單型性 VT 合併休克徵象（如 Q182 情境）：
• 診斷：心搏過速伴隨組織灌流不足症狀（心跳 192 bpm、嚴重缺血性胸痛、蒼白冷汗、SpO2 90%）。
• 處置：首選立即同步心臟整流 (Synchronized Cardioversion) 100 J [2025 AHA 演算法 Figure 7]。
• 鎮靜：病患意識清醒，應在不延誤電擊下給予鎮靜藥物（如 Diazepam 或 Fentanyl）。
• 絕對避免：不可在有脈搏清醒病人實施 CPR 按壓；不可使用非同步去顫（除非心律惡化為無脈搏 VT 或 VF）；不可等待 Amiodarone 靜脈慢速滴注而延誤電擊。

依原廠說明／待補指引原文

本節收錄題庫原廠說明中出現、但 2025 ACC/AHA ACS 指引未收錄專章條文之傳統數字與敘述，明載尚未對照到最新指引原文，備考時應特別留意新舊觀念分野：

1. 4Ds 歷史觀念：

• 題庫原廠說明提及「Door to data，data (EKG) to decision，decision to drug 是四個主要治療的 key point 稱為 4Ds，必需儘量縮小每個環節中的延誤」[題庫原廠說明 line 486]。
• 現代指引已全面轉化為具體量化之品管指標（Door-to-ECG ≤ 10 分鐘、Door-to-Balloon ≤ 90 分鐘、Door-to-Needle ≤ 30 分鐘、DIDO ≤ 30 分鐘）。

1. 心導管施術醫師年資門檻：

• 題庫原廠說明提及「該施術醫師一年至少做 75 例心導管的話，接受 Primary PCI 的病人預後比血栓溶解劑要好」[題庫原廠說明 line 486]。此為過往心臟學會導管量能建議，2025 指引未重述該特定數值。

1. 傳統 MONA 給氧標準 (4–6 L/min)：

• 題庫原廠說明中多次出現「O2 4L/min 或 4-6L/min」之制式描述 [題庫原廠說明 line 489, 492]。
• 2025 指引強烈強調「避免非必要給氧」：僅在 SpO2 <90% 或有肺充血呼吸窘迫時給氧，正常血氧者給氧無益且可能有害 (COR 3: No Benefit)。

1. AMI 非典型症狀高危族群與制酸劑緩解胸痛：

• 題庫原廠說明指出糖尿病、老年人與女性為易出現非典型症狀之三大族群，且不可因胃乳緩解胸痛而排除心肌缺血。2025 ACS 指引正文將胸痛評估通則引導至專屬指引，未於正文設立上述特徵之獨立編號推薦條文，依題庫原廠說明與急救共識掌握。

1. 右心室梗塞 30%–50% 比例與 V4R ≥1 mm 門檻：

• 2025 ACS 指引 Section 3.1.2 明定下壁梗塞加做右側導程（COR 1, LOE B-NR），30%–50% 發生率與 V4R ≥1 mm 數值門檻為臨床文獻與原廠說明共識數據。

1. 急診 10 分鐘內 CBC 與凝血檢驗抽血：

• 2025 ACS 指引明定心電圖操作判讀需於 ≤10 分鐘內完成（COR 1）並儘快檢測 cTn；CBC 與凝血功能檢驗抽血為標準急診處置流程同步進行，非指引專屬獨立 10 分鐘時效指標。

2025 變更對照

題庫考點對照（Q160–Q182）

急性腦中風治療（CVA）

本章對應題庫：Q183–Q202（共 20 題）。
主要來源依據：2025 台灣腦中風學會急性缺血性腦中風靜脈血栓溶解治療指引更新、AHA ACLS 2020/2025 指引。

本章速記（一頁重點）

1. 急診中風時效黃金目標（Door-to-X）

• 0–10 分鐘：到院立即由醫護啟動中風綠色通道，完成一般性及神經學評估（NIHSS）[ACLS-2020]。
• 20–25 分鐘：完成急診無顯影劑頭部電腦斷層掃描（NCCT）；鼓勵「直送 CT 室（Direct-to-CT）」流程以縮短時效 [2025台灣指引, ACLS-2020]。
• 45 分鐘：完成無顯影劑電腦斷層判讀，排除顱內出血（ICH）[ACLS-2020]。
• 60 分鐘：符合條件者施打靜脈血栓溶解劑（Door-to-Needle ≤ 60 分鐘，優質中心可挑戰 ≤ 45 分鐘）[2025台灣指引, ACLS-2020]。

2. 急性缺血性中風重要數值與門檻對照表

主題一：到院前評估與急診黃金動線

1. 辛辛那提到院前中風量表（CPSS）

到院前救護技術員（EMT）標準評估工具，僅檢驗三項指標 [ACLS-2020]：

1. 臉部下垂（Facial droop）：請病患微笑露齒，觀察單側是否下垂不對稱。
2. 手臂漂移（Arm drift）：請病患雙眼閉合、雙手伸直平舉 10 秒，觀察是否有單側手臂無力下垂。
3. 言語異常（Abnormal speech）：請病患朗讀一句話，觀察是否有咬字不清、講錯詞或無法言語。

• 臨床意義：三項指標中出現任一項異常，急性腦中風機率高達 72%；三項皆異常中風機率超過 85% [ACLS-2020]。
• 陷阱題：步態平衡（Balance）與視力障礙（Eyes）屬於 BE-FAST 擴充量表，不屬於辛辛那提 CPSS 的三項指標 [ACLS-2020]。

2. 大血管阻塞（LVO）與直送 CT 動線

• 現場篩檢 LVO：EMS 現場建議使用嚴重度量表（如 LAMS、RACE、VAN），若高度懷疑大血管栓塞，應預先通報並後送至具備動脈取栓（EVT）量能之全方位腦中風中心 [ACLS-2020]。
• 直送電腦斷層室（Direct-to-CT）：EMS 到達醫院後，將疑似中風病患跳過急診檢傷掛號、直接送入電腦斷層室，可大幅縮短 Door-to-CT 時間，顯著提高接受 tPA 與 EVT 成功率 [2025台灣指引, ACLS-2020]。
• 靜脈輸液首選：建立靜脈輸液時一律使用等張生理食鹽水（0.9% Normal Saline）；嚴禁單獨輸注含糖溶液（如 5% Dextrose），避免加重腦組織乳酸中毒與缺血性腦水腫 [2025台灣指引, ACLS-2020]。

主題二：靜脈血栓溶解治療（IVT）適應症與檢核表

1. IVT 治療四大必備條件 [2025台灣指引-總表三]

1. 臨床懷疑是急性缺血性腦中風（AIS）
2. 中風發病在 4.5 小時內（2024 年健保已全面給付至 4.5 小時）
3. 年齡在 18 歲以上
4. 腦部影像排除顱內出血（ICH）

2. 絕對禁忌症與排除條件（總表三精要） [2025台灣指引]

• 血壓：經藥物矯正後血壓持續維持 > 185/110 mmHg。
• 血糖：經臨床矯正後血糖持續維持 < 50 mg/dL 或 > 400 mg/dL。
• 影像：電腦斷層顯示大面積低密度變化（> 1/3 MCA 灌流區）。
• 病史：一個月內中風病史；非創傷性顱內出血病史；三個月內嚴重頭部外傷或顱內/脊柱手術。
• 出血風險：近 21 日內腸胃道或泌尿道出血；近 14 日內重大手術；活動性內出血。
• 心血管共病：主動脈弓剝離；已知感染性心內膜炎（IE）；近 7 日內 STEMI。
• 凝血功能：
• 服用 Warfarin 且 INR ＞ 1.7。
• 血小板數 < 100,000 /mm³、INR ＞ 1.7 或 aPTT > 40 秒。
• 發作前 24 小時內使用 LMWH（低分子量肝素）或 Xa 抑制劑（DOAC）。
• 發作前使用 Heparin 且 aPTT > 40 秒。

3. 2025 台灣指引特殊狀況快速查核（總表四精要） [2025台灣指引]

過往 2020 教材視為禁忌，但 2025 指引已放寬為「可綜合評估施打」之項目：

1. 中風發作時併發癲癇：若癲癇後殘存神經學症狀無法排除為中風導致，且判定非 Todd's paralysis 者，建議施打（COR IIa, LOE C）。
2. 睡醒中風／發病時間不明：若腦部 MRI 顯示具可挽救範圍（DWI-FLAIR mismatch），可考慮施打（COR IIb, LOE B-R）。
3. 輕微中風（NIHSS ≤ 5）：

• 合併顯著失能症狀（視野缺損、嚴重失語、肢體無法抗重力）：建議 4.5 小時內施打（COR IIa, LOE A/B）。
• 無失能症狀者：口服抗血小板藥物（DAPT）等最佳內科治療為首選（COR IIa, LOE B-R）。

1. 臨床嚴重中風（NIHSS > 25）：3 小時內且 CT 無大片低密度變化者，建議施打（COR I, LOE A）；3–4.5 小時可考慮施打（COR IIb, LOE C）。
2. 發病 1 到 3 個月內曾發生缺血性中風：可綜合評估利弊後考慮（COR IIb, LOE C；但 1 個月內仍為禁忌 COR III）。
3. 未破裂中小型顱內動脈瘤（< 10 mm）：進行 IVT 是合理的（COR IIa, LOE C）。

主題三：急性中風血壓與血糖控制準則

1. 血壓管理原則 [2025台灣指引, ACLS-2020]

• 擬接受 IVT 患者：
• 治療前：必須平穩降至 ≤ 185/110 mmHg。
• 治療後 24 小時內：必須維持在 < 180/105 mmHg。
• 未擬接受 IVT 患者：
• 降壓門檻：血壓 > 220/120 mmHg 才需啟動降壓。
• 降壓幅度：初始 24 小時內血壓下降以 10–15% 為宜，避免降壓過猛導致梗塞範圍擴大。
• 急診常用靜脈降壓藥物：
• Labetalol：10–20 mg IV 推注 1–2 分鐘，可每 10–20 分鐘重複或倍增（上限 300 mg）。
• Nicardipine：初始 5 mg/h 持續靜脈滴注，每 5–15 分鐘增加 2.5 mg/h（上限 15 mg/h）。
• Sodium nitroprusside：舒張壓 DBP > 140 mmHg 時使用，0.5 μg/kg/min 持續滴注。
• 絕對禁忌：禁用舌下 Nifedipine（血壓驟降致命）；避免使用 NTG 滴注（擴張腦靜脈使顱內壓 IICP 升高）。

2. 血糖異常管理 [2025台灣指引]

• 低血糖（< 50 mg/dL）：最常見的中風模仿病（Stroke mimics）。應立即給予高濃度葡萄糖（如 50% Dextrose）校正，並在約 15 分鐘後重新評估神經學功能。經校正後神經缺損持續且排除模仿者可評估 IVT；若持續低血糖則不予 IVT。
• 高血糖（> 400 mg/dL）：高血糖顯著增加溶栓後腦出血風險（OR 1.80）及 90 天死亡率（OR 2.51）。應儘速以短效胰島素將血糖控制至正常範圍後再行評估。
• 常規血糖目標：中風急性期一般目標維持在 140–180 mg/dL 之間；血糖 > 180–200 mg/dL 應給予胰島素治療。

主題四：溶栓藥物比較與劑量規範

1. Alteplase vs Tenecteplase 比較表 [2025台灣指引]

主題五：動脈內血栓移除術（EVT）與橋接治療

1. 標準橋接治療（Bridging Therapy） [2025台灣指引]

• 最高指導原則：對於大血管阻塞（LVO）且同時符合 IVT 與 EVT 條件的病人，應立即進行 IVT，同時啟動 EVT 流程（COR I, LOE A）。
• 不可互為延誤：不可為了等待 IVT 療效而延遲 EVT 導管室啟動；亦不可為了等待 EVT 團隊到位而跳過或放棄 IVT。
• 單純 EVT 之適用：發病在 24 小時內的大血管阻塞患者，若存在 IVT 禁忌症（如近期重大手術、INR>1.7、服用 DOAC 24 小時內），仍應在進階影像（CTP/MRI）評估具有可挽救半影區的前提下，積極進行單純動脈取栓術 [2025台灣指引, ACLS-2020]。

主題六：溶栓後併發症處置與支持照護

1. 症狀性腦出血（sICH）緊急處置流程 [2025台灣指引-表9.1]

施打 IVT 中或施打後，若病患出現神經學急劇惡化（NIHSS 增加 ≥ 4 分）、意識改變、劇烈頭痛或急性嘔吐血壓狂飆，應立即按以下步驟處理：

1. 立即停止靜脈血栓溶解劑（tPA）輸注。
2. 緊急抽血與備血：抽 CBC、PT/INR、aPTT、Fibrinogen；備血及交叉試驗。
3. 藥物與血品反轉止血：

• Tranexamic acid（傳明酸，TXA）：1,000 mg 靜脈輸注（10 分鐘內輸注完畢）。
• Cryoprecipitate（冷凍沉澱品）：10–12 單位（10–30 分鐘內輸注完畢）；若 2 小時後 Fibrinogen 仍 < 200 mg/dL，可追加 10–12 單位。

1. 影像追蹤：緊急安排無顯影劑腦部電腦斷層（NCCT）。
2. 照會神經外科：評估是否需緊急開顱手術引流或減壓。

2. 口腔血管性水腫（Angioedema）處置 [2025台灣指引]

• 危險因子：使用 ACEI 降壓藥物患者發生率增加 3–4 倍；額葉/島葉（Insula）中風。
• 處置：立即停藥，維持氣道（舌咽腫脹時提早考慮氣管插管）；給予靜脈類固醇（Methylprednisolone）、抗組織胺（Diphenhydramine + Famotidine）；惡化時皮下注射或吸入 0.1% Epinephrine。

3. 一般支持性照護禁忌與陷阱

• 預防性抗癲癇藥：指引明確規範不建議常規預防性給予 Dilantin（Phenytoin）；僅在臨床確診有癲癇發作時方予治療 [ACLS-2020]。
• 侵入性管路：溶栓後 24 小時內嚴禁置放中心靜脈導管（CVC）等深部不可加壓血管；24 小時內儘可能避免放置鼻胃管與動脈導管（A-line），防範黏膜及穿刺處致命出血 [ACLS-2020]。
• 抗血栓藥物時程：tPA 溶栓後 24 小時內常規避免給予口服抗血小板藥物（Aspirin）或抗凝血劑，待 24 小時後複查 CT 排除出血再開始使用 [2025台灣指引, ACLS-2020]。

2025 變更對照表

題庫考點對照表（Q183–Q202）