🏥 ACP 30 分鐘診間工具預立醫療照護諮商 × 預立醫療決定書｜2026-10-29（週四）
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總計時 30:00
階段計時：未啟動
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✅ 會前準備 Checklist

開會前完成

諮商處所與團隊（諮商辦法§3、§4）＋ 諮商前應提供之資訊資料（諮商辦法§5）＋ 設備。

Step 1｜開場與資格確認

⏱ 3 分鐘
🔊 朗讀給病人聽（開場白話稿）

「妳好，今天我們用大約 30 分鐘，幫妳完成『預立醫療照護諮商』。這是《病人自主權利法》給每個人的權利：妳可以在還清醒的時候，先寫下『如果將來遇到五種很嚴重的狀況』，妳要接受或不要接受哪些維持生命的治療。今天每一段我都會唸給妳聽，妳用聽的、用說的就可以，不需要自己看表格。」

資格與參與確認（邊講邊勾）

Step 2｜三個核心觀念白話講

⏱ 7 分鐘

觀念一：這份決定書是什麼？什麼時候才會用到？

🔊 朗讀給病人聽

「這份決定書，只在五種很嚴重的情況下才會用到：末期病人、不可逆轉的昏迷、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他經中央主管機關公告的疾病或情形。現在簽它，妳這星期、這個月要做的一切治療，包括每週三次的洗腎，完全不會改變。」

五種臨床條件（病主法§14第1項）：一、末期病人。二、處於不可逆轉之昏迷狀況。三、永久植物人狀態。四、極重度失智。五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。

⚠ 本案提醒：慢性腎衰竭／透析未被列入第 5 款公告的 12 類疾病（見待確認②）。

觀念二：真的到那一步，也有嚴格把關

🔊 朗讀給病人聽

「就算真到了那一步，也不是說停就停：要兩位專科醫師確診，還有緩和醫療團隊至少照會兩次確認。而且在第一種和第五種情況下，只要妳還清醒，醫師執行前一定會再當面問妳一次，把內容和範圍再跟妳確認。」

前項各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認（病主法§14第2項）；開始執行前對第 1、5 款病人向有意思能力之意願人確認決定內容及範圍（病主法§15）。

觀念三：妳的意願，妳的撤回權

🔊 朗讀給病人聽

「這份決定書是妳的。妳隨時可以用書面改掉它、撤回它，醫院會幫妳更新健保卡上的註記。如果妳指定了醫療委任代理人，委任也可以隨時用書面終止。」

意願人得隨時以書面撤回或變更（病主法§8）；撤回、變更或代理人指定/終止/變更，應向中央主管機關申請更新註記（病主法§13）；代理人得隨時以書面終止委任，經鑑定心智能力受損或受輔助宣告/監護宣告者當然解任（病主法§11）。

Step 3｜醫療決定快速問答與矩陣勾選

⏱ 8 分鐘

官方《預立醫療決定書》第一部分＝5 種臨床條件 × 2 種醫療照護方式（維持生命治療／人工營養及流體餵養），每格均為單選（官方表單第一部分）。本矩陣即時自動產生「表單勾選結果」，護理師/社工看螢幕即可抄進紙本。

① 兩個總括白話問題（先抓大方向）

🔊 朗讀給病人聽

「我先問妳兩個大方向問題，不用逐格回答。第一：如果將來真的遇到那五種情況，妳整體比較想『不要接受那些延長生命的治療』，還是『先試一段時間再說』，還是『到時候交給妳信任的人決定』，還是『都接受』？第二：妳有沒有已經想好、要指定哪位信任的人當妳的醫療委任代理人？」

問題 A：整體方向靠近哪一種？（對應選項 1~4）
問題 B：有沒有想指定的醫療委任代理人？

提示：矩陣「選項 3」涉及醫療委任代理人；若問題 B 選「沒有」卻仍勾選 3，摘要會標註提醒，請再與病人確認意願（本工具不代為判斷）。

② 一鍵套用到全部 5 種臨床條件（套用後仍可逐格微調）

③ 5 條件 × 2 照護方式 互動勾選器（單選）

📌 官方原文差異（條件一、五 vs 二、三、四）：選項 2 的停止表達權——一、五：「本人或醫療委任代理人」得於期間內隨時表達停止；二、三、四：僅「醫療委任代理人」。選項 3 的文字——一、五：「如果我已經意識昏迷或無法清楚表達意願，由我的醫療委任代理人代為決定」；二、三、四：「請由我的醫療委任代理人代為決定」。（官方表單第一部分）

對照抄寫：本表順序＝官方《預立醫療決定書》「第一部分 醫療照護選項」之表格順序（臨床條件一至五 × 維持生命治療／人工營養及流體餵養，標示「以下選項，均為單選」）。官方 PDF 文字檔未含頁碼標記，抄寫頁碼以紙本為准（待確認⑧）。

⚠ 血液透析特別約定（臨床個別約定，非官方預設結論）

病主法§3第1款「維持生命治療」法定定義：「指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可能延長病人生命之必要醫療措施」（病主法§3第1款）。官方沒有點名透析。

📌 請主持醫師當場和病人明確約定並記錄（例如：未來若進入五種臨床條件時，常規血液透析是否視為欲撤除之維持生命治療），將約定文字填入下方備註欄，並抄入諮商紀錄。

④ 本步結果（自動產生，供 10 秒抄入紙本第一部分）

Step 4｜代理人、見證人與簽署核章

⏱ 8 分鐘

A. 醫療委任代理人（附件：委任書，若有指定，請選填）（官方表單附件）

是否指定醫療委任代理人？

B. 見證或公證（請擇一進行）（官方表單；病主法§9第1項第2款）

完成預立醫療決定之法定程序（擇一）：

C. 核章與簽署協助（本案：視力不佳＋行動不便，全程口述）

🔊 朗讀給病人聽（封面聲明，逐字唸）

「本人經『預立醫療照護諮商』，已經清楚瞭解『病人自主權利法』賦予病人在特定臨床條件下，接受或拒絕維持生命治療，或人工營養及流體餵養的權利。本人作成預立醫療決定，事先表達個人所期待的臨終醫療照護模式，同時希望親友尊重我的自主選擇。」

🔊 簽署協助口述腳本（醫師唸→病人複述→協助勾選/簽署）

「接下來我會把剛才妳同意的選項，逐格唸給妳聽，妳聽完說『對』我就幫妳打上勾。簽署時我會先把每一欄讀給妳聽，再請妳確認。妳有任何一刻想改，都可以跟我說，隨時改。」

⚠ 簽署方式（視障／無法書寫）——待確認①

官方未見規定，請會前洽院內 ACP 窗口確認是否可代筆/用印/指印，並載明於諮商紀錄。

hpcod 官網常見問答無視障／無法書寫／不便簽名之專條問答（最接近為查詢篇 Q5–Q8，均未提視障/無法書寫）。本工具不補完此項。

Step 5｜收尾、上傳註記與交付

⏱ 4 分鐘

上傳與健保卡註記

費用申報提醒（02028C）

預立醫療照護諮商費：02028C、3,000 點、每人終生以申報一次為限；生效期間 2025/05/01–2910/12/31（114/5/1 擴大至門診及基層、02028C 六項適應症）；申報前須完成預立醫療決定上傳至中央主管機關資料庫，未完成者不予支付；當次就醫前已於健保憑證註記者不得申報（02028C 給付紀錄）。

⚠ 本案 50 歲血液透析病人：六類適應症對照後很可能不符給付對象，除非「符合安寧療護收案條件」（慢性腎衰竭須已進入末期狀態）——請診間先確認（待確認③）。

交付

⑤ 本頁勾選摘要（逐題自動產生，可直接列印）

🚧 待確認事項專區（會前／會中確認，不得補完）

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